鄭慧

（泰安市結(jié)核病防治院 護(hù)理部，山東 泰安 271000）

臨床護(hù)理路徑是為患者制定的在住院期間帶有個(gè)體針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院時(shí)診斷及住院中檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定一個(gè)日程計(jì)劃表，指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地主動(dòng)工作，使患者了解護(hù)理目標(biāo)，自覺(jué)參與到疾病護(hù)理工作中［1］。肺結(jié)核是呼吸道乙類(lèi)傳染病，我國(guó)肺結(jié)核患者的人數(shù)居世界第二位［2］。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）結(jié)核病控制報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率為0.96‰，每年新發(fā)結(jié)核患者約130萬(wàn)［3］。由于結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性和各種社會(huì)因素的影響，結(jié)核病疫情迅猛回升，高耐藥率的產(chǎn)生和耐多藥結(jié)核病的不斷擴(kuò)散，使原本可以治愈的結(jié)核病再次成為不治之癥。肺結(jié)核耐藥根據(jù)耐藥成因分為：原始耐藥、繼發(fā)耐藥；根據(jù)耐藥種類(lèi)分為：?jiǎn)文退?、多耐藥。多重耐藥結(jié)核患者的控制既是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題，耐藥結(jié)核特別耐多藥結(jié)核已成為結(jié)核病治療中的一個(gè)難點(diǎn)，因此，耐藥肺結(jié)核的規(guī)范管理和治療成為控制結(jié)核病的關(guān)鍵［4］。肺結(jié)核耐藥成因和耐藥種類(lèi)的多樣性決定了其治療、護(hù)理應(yīng)該個(gè)體化。為此，筆者對(duì)耐多藥肺結(jié)核的最優(yōu)化治療、護(hù)理模式進(jìn)行了思考和總結(jié)。耐藥肺結(jié)核患者的臨床護(hù)理路徑，是一種跨學(xué)科的深化整體醫(yī)療護(hù)理工作的新模式，是對(duì)大多數(shù)患者最有效和最有效率的照顧流程的護(hù)理規(guī)范，可節(jié)省大量的護(hù)理工作時(shí)間，避免重復(fù)勞動(dòng)［5］。2010年1月至2011年12月，山東省泰安市結(jié)核病防治院肺科將臨床路徑應(yīng)用于耐藥肺結(jié)核患者中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月至2011年12月，在山東省泰安市結(jié)核病防治院肺科住院的耐藥肺結(jié)核患者226例，年齡15～72歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組各113例，其中觀(guān)察組男65例、女48例，平均年齡（52±11.5）歲；文化程度：小學(xué)及以下24例，初中51例，高中或中專(zhuān)23例，大專(zhuān)及以上15例。對(duì)照組男71例、女42例；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中45例，高中或中專(zhuān)28例，大專(zhuān)及以上14例。兩組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者根據(jù)醫(yī)囑接受常規(guī)抗結(jié)核藥物治療及護(hù)理，利用黑板報(bào)、健康手冊(cè)等方式進(jìn)行結(jié)核病知識(shí)的健康教育。觀(guān)察組在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況制訂耐藥肺結(jié)核臨床護(hù)理路徑表，責(zé)任護(hù)士耿軍臨床護(hù)理路徑表分步驟、有計(jì)劃地完成患者的檢查、治療、護(hù)理和健康教育，并及時(shí)記錄。每班護(hù)士均按照當(dāng)日護(hù)理路徑的內(nèi)容觀(guān)察分析患者的病情變化，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，并將心理干預(yù)貫穿于護(hù)理全過(guò)程，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查評(píng)價(jià)。在患者出院前1～3d，由責(zé)任護(hù)士對(duì)照護(hù)理路徑中健康教育的內(nèi)容提問(wèn)患者，了解其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，并發(fā)放服藥依從性調(diào)查表、患者滿(mǎn)意度調(diào)查表等，評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量。實(shí)施過(guò)程中不斷了解患者和家屬的感受和意見(jiàn)，對(duì)臨床護(hù)理路徑加以修改、補(bǔ)充及完善。

1.2.1 臨床護(hù)理路徑表的制訂 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》［6］、《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》［7］等，結(jié)合臨床護(hù)理路徑的要求和耐藥結(jié)核患者特點(diǎn)及不同時(shí)段對(duì)健康教育的需求，征求醫(yī)務(wù)科、科主任及主管醫(yī)生的意見(jiàn)，制訂了耐藥肺結(jié)核住院期間臨床護(hù)理路徑表，內(nèi)容包括：日期、時(shí)段、方式、對(duì)象、效果評(píng)價(jià)簽名。由護(hù)理部對(duì)施行臨床護(hù)理路徑的護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理路徑知識(shí)培訓(xùn)，確保其能?chē)?yán)格按照路徑中設(shè)計(jì)的時(shí)間、內(nèi)容及要求等進(jìn)行工作。具體內(nèi)容為：

1.2.1.1 入院首日 （1）責(zé)任護(hù)士熱情接待患者并作自我介紹；（2）備好床單元，根據(jù)患者病情安排病室，做好準(zhǔn)備工作；（3）通知分管醫(yī)生；（4）幫助患者熟悉病房環(huán)境，消除陌生感；（5）入院護(hù)理評(píng)估（生命體征及體質(zhì)量，病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查），收集入院相關(guān)資料并填寫(xiě)；（6）向患者作入院介紹，包括安全須知和治安防范告知書(shū)；（7）教給患者如何使用呼叫器的方法及物品擺放的位置；（8）根據(jù)病情和醫(yī)生共同確定患者的護(hù)理級(jí)別，決定其是否需留陪護(hù)；（9）建新病歷，執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，觀(guān)察患者病情；（10）進(jìn)行護(hù)理記錄，書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告，進(jìn)行書(shū)面和床邊交班。

1.2.1.2 入院第2天 （1）執(zhí)行肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)；（2）告知各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成；（3）指導(dǎo)留痰方法；（4）靜脈取血；（5）心理護(hù)理；（6）完成護(hù)理病歷及一般記錄的書(shū)寫(xiě)；（7）執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)；（8）給予正確的飲食指導(dǎo)。

1.2.1.3 入院第3天 （1）晨間護(hù)理；（2）巡視病房，觀(guān)察病情變化；（4）遵醫(yī)囑靜脈使用抗癆、抗炎藥物，靜脈輸液，向患者介紹藥物的作用及輸液的注意事項(xiàng)；（5）觀(guān)察用藥反應(yīng)；（6）按時(shí)測(cè)量生命體征；（7）做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理；（8）進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理；（9）晚間護(hù)理。

1.2.1.4 入院第7天 （1）講解耐藥肺結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)；（2）治療的目的、原則、療程，藥物名稱(chēng)、用法、藥物療效和不良反應(yīng)；（3）消毒隔離、康復(fù)知識(shí)；（4）心理衛(wèi)生；（5）飲食等知識(shí)教育為主；（6）相關(guān)檢查、復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)間。

1.2.1.5 出院前1～3d （1）觀(guān)察患者的一般情況；（2）觀(guān)察療效、各種藥物的不良反應(yīng)；（3）恢復(fù)期的生活和心理護(hù)理；（4）出院準(zhǔn)備指導(dǎo)；（5）服藥依從性及滿(mǎn)意度等的調(diào)查。

1.2.1.6 出院當(dāng)天 （1）協(xié)助患者辦理出院手續(xù)；（2）出院指導(dǎo)；（3）發(fā)放患者愛(ài)心聯(lián)系卡；（4）結(jié)算住院費(fèi)用；（5）出院用藥指導(dǎo)。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施 患者入院后由責(zé)任護(hù)士按照臨床護(hù)理路徑內(nèi)容逐項(xiàng)實(shí)施健康教育，每項(xiàng)完成后在相應(yīng)欄內(nèi)打勾并簽名，評(píng)估患者病情并填寫(xiě)一般情況記錄表。責(zé)任護(hù)士在患者入院后第3天進(jìn)行臨床護(hù)理路徑實(shí)施的效果評(píng)估，有異常情況及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者未掌握的內(nèi)容再次宣教。第5天由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)患者難以理解的、掌握差的知識(shí)及內(nèi)容，特別是藥物的應(yīng)用、結(jié)核病的傳染性、隔離措施等重新進(jìn)行宣教，循環(huán)進(jìn)行。及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助患者形成正確的生活以及行為習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒隔離，飲食搭配合理，營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，保證維生素的供給，適當(dāng)活動(dòng)，以提高患者的抵抗力與免疫力。

1.3 評(píng)價(jià)方法 兩組患者出院前3d均由研究者向其發(fā)放調(diào)查表，內(nèi)容包括遵醫(yī)行為即抗結(jié)核藥物服藥依從性、健康教育內(nèi)容知曉率、護(hù)理工作滿(mǎn)意度等。（1）服藥依從性評(píng)價(jià)：采用 Morisky－Green（MG）測(cè)評(píng)表［8］，包括4個(gè)問(wèn)題：①您是否有時(shí)忘記服藥；②您是否偶爾不注意服藥；③當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥；④當(dāng)您服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥。每個(gè)問(wèn)題設(shè)“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，其中“是”計(jì)為“0”分，“否”計(jì)為“1”分，累計(jì)總分為4分，得4分即為服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳。依從率（%）＝依從性佳的人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。（2）健康教育內(nèi)容知曉率：肺結(jié)核的病因；肺結(jié)核具有傳染性；肺結(jié)核的主要傳播途徑；肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀；診斷結(jié)核病的確診項(xiàng)目；得了肺結(jié)核應(yīng)到專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)診治；治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵；肺結(jié)核的治療方法；肺結(jié)核藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)；結(jié)核患者應(yīng)該定期檢查的項(xiàng)目；消毒隔離方法；耐藥肺結(jié)核正規(guī)治療所需要的療程；堅(jiān)持按時(shí)服藥；堅(jiān)持定期復(fù)查；不隨地吐痰。每題回答正確得1分，12分以上為基本知曉；8分以上11分以下為部分知曉；7分以下為不知曉。知曉率（%）＝（基本知曉的人數(shù)＋部分知曉的人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。（3）護(hù)理工作滿(mǎn)意度：有滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意4個(gè)選項(xiàng)，由患者根據(jù)自己對(duì)護(hù)理工作的整體評(píng)價(jià)進(jìn)行選擇。滿(mǎn)意度（%）＝（滿(mǎn)意的人數(shù)＋基本滿(mǎn)意的人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。（4）住院時(shí)間及費(fèi)用。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表226份，回收有效調(diào)查表226份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性的比較 觀(guān)察組和對(duì)照組患者抗結(jié)核藥物的服藥依從率分別為84.96%（96／113）、69.91%（79／113），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.127，P＜0.01）。

2.2 兩組患者健康教育內(nèi)容知曉率的比較 觀(guān)察組和對(duì)照組患者健康教育內(nèi)容知曉率分別為97.35%（110／113）、74.34%（84／113），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝33.831，P＜0.05）。

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度的比較 觀(guān)察組和對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度分別為100%（113／113）、94.69%（107／113），，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.251，P＜0.05）。

2.4 兩組患者住院時(shí)間及費(fèi)用的比較 觀(guān)察組患者的住院時(shí)間及費(fèi)用均短于或少于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組患者住院時(shí)間及費(fèi)用的比較（）

表1 兩組患者住院時(shí)間及費(fèi)用的比較（）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（t／d） 住院費(fèi)用（元）觀(guān)察組113 50±3.40 6247±125.76對(duì)照組 113 57±6.20 7394±201.36 t 2.378 6.549 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

實(shí)施臨床護(hù)理路徑能顯著提高耐藥肺結(jié)核患者的藥物依從性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床護(hù)理路徑后患者對(duì)提高藥物依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，強(qiáng)化了護(hù)理人員和患者交流溝通的過(guò)程，使患者、醫(yī)護(hù)人員共同參與對(duì)患者疾病的治療和管理，有效地提高了患者的藥物依從性，提高了疾病治愈率，減少了對(duì)周?chē)巳旱膫魅?，減少了耐藥肺結(jié)核的發(fā)生。開(kāi)展健康教育，可以有效地提高耐藥結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉率。對(duì)治療預(yù)防和提高生活質(zhì)量，有著非常重要的意義［9－10］。臨床護(hù)理路徑增加了護(hù)理人員和患者交流的機(jī)會(huì)。護(hù)士主動(dòng)與患者接觸，滿(mǎn)足患者健康需求，提供了有效的護(hù)理指導(dǎo)，從而進(jìn)一步密切了護(hù)患關(guān)系［11］?；颊邔?duì)治療與護(hù)理全過(guò)程充分掌握，減輕恐懼、焦慮的心理，積極參加醫(yī)療過(guò)程，增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)士的信任感，提高了患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度。實(shí)施臨床護(hù)理路徑有利于降低住院患者的平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施使護(hù)士從過(guò)去單純的執(zhí)行醫(yī)囑、隨意護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橛杏?jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性、科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，提高了工作效率，減少了護(hù)理差錯(cuò)和并發(fā)癥的發(fā)生［12］。采用臨床護(hù)理路徑對(duì)耐藥肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理，使患者了解自己的治療計(jì)劃、目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)和能力，獲得了最佳的護(hù)理服務(wù)。

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