錢(qián)小潔，陳珺，高琳，吳量

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 普外科，上海 200003；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫嶺 317500）

與患者進(jìn)行有效的溝通和交流，獲得患者的知情同意已成為護(hù)理工作的組成部分和護(hù)士的職責(zé)。雖然大多數(shù)醫(yī)療行為的患者知情同意工作應(yīng)該由醫(yī)生完成，若未獲得患者的同意即實(shí)施，最終要由醫(yī)生負(fù)法律責(zé)任，但是醫(yī)囑和部分治療性操作是由護(hù)士來(lái)實(shí)施的，所以護(hù)士同樣附帶法律責(zé)任。隨著社會(huì)法制的健全和人們法制意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者要求在診療過(guò)程中享有知情權(quán)、同意權(quán)，因此，尊重患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員的法定責(zé)任和義務(wù)。為此，本文對(duì)知情同意權(quán)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 知情同意權(quán)概述

1.1 知情同意權(quán)的概念 知情同意權(quán)是一個(gè)完整的概念，包含了兩層含義，即知情權(quán)和同意權(quán)，系指臨床上具備獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，在此基礎(chǔ)上醫(yī)護(hù)人員制定的診療計(jì)劃自行決定取舍［1］。其構(gòu)成有三要素［2］：（1）行為人具有自主能力為其前提；（2）權(quán)利的內(nèi)容包括知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)；（3）醫(yī)護(hù)人員必須履行相應(yīng)的義務(wù)是其實(shí)現(xiàn)的途徑。其中的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)是護(hù)士與患者之間一個(gè)連續(xù)的討論的過(guò)程。

1.2 知情同意的對(duì)象、內(nèi)容及形式 《民法通則》規(guī)定，患者及其法定代理人和委托人是知情同意權(quán)的主體。雖然患者為第一位主體，但我國(guó)長(zhǎng)期將家庭視為社會(huì)的基本單位，個(gè)人權(quán)利多被置于家庭利益之下，在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療行為實(shí)施前尊重家屬的決定權(quán)，這就出現(xiàn)了目前廣為存在的由家屬在治療知情同意書(shū)上簽字的現(xiàn)象。關(guān)于護(hù)士告知知情同意權(quán)主體的內(nèi)容，國(guó)內(nèi)多通過(guò)護(hù)理評(píng)估、健康教育等形式口頭向患者傳達(dá)，并要求患者或委托家屬簽名，必要時(shí)以書(shū)面形式告知患者，具體包括：住院時(shí)應(yīng)遵守的醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度，患者的健康狀況，進(jìn)行的護(hù)理操作，用藥的目的、原因、方法、注意事項(xiàng)，醫(yī)療費(fèi)用等。國(guó)外則在和患者及其家屬談話(huà)的基礎(chǔ)上，還多以告知書(shū)、同意書(shū)、信息卡片、附有圖像的印刷型信息手冊(cè)、視聽(tīng)資料等向患者傳遞其需要了解的信息，且字里行間沒(méi)有一絲推卸、逃避責(zé)任及免責(zé)之意［3］。

1.3 知情同意權(quán)的提出與應(yīng)用進(jìn)展

1.3.1 知情同意權(quán)的提出 20世紀(jì)60年代，知情同意權(quán)起源于美國(guó)，目前已被國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛接受并被廣大患者所認(rèn)同，成為一項(xiàng)基本的臨床倫理原則［4］。它是一項(xiàng)有利于達(dá)到醫(yī)療目標(biāo)的措施，體現(xiàn)了對(duì)患者人格尊嚴(yán)和個(gè)性化權(quán)力的尊重。1957年，美國(guó)法院在一個(gè)案例的判決中將知情同意權(quán)在法律上引入了醫(yī)療領(lǐng)域，判決規(guī)定：醫(yī)生有義務(wù)將診療利弊告訴患者。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)制定的護(hù)理準(zhǔn)則，要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)給予解釋說(shuō)明；英國(guó)護(hù)理助產(chǎn)理事會(huì)在其制定的職業(yè)行為準(zhǔn)則中，強(qiáng)調(diào)所有患者都有權(quán)利獲得他們所患疾病的信息，護(hù)士必須尊重患者拒絕或接受有關(guān)其疾病信息的選擇。

1.3.2 知情同意權(quán)成為患者所具有的法律和道德的基本權(quán)利 1992年，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)表了《患者權(quán)力憲章宣言》，其中知情同意權(quán)成為患者所具有的法律和道德的基本權(quán)利。在美國(guó)，未征得患者同意而實(shí)施治療，醫(yī)護(hù)人員可能犯?jìng)ψ铩?994年，在荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi)了歐洲各國(guó)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，會(huì)議上通過(guò)了保證患者權(quán)利的一系列原則。日本醫(yī)師會(huì)也編寫(xiě)了“說(shuō)明與同意”一書(shū)，促進(jìn)了這項(xiàng)活動(dòng)在日本的普及［4］。

1.3.3 知情同意權(quán)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 在我國(guó)，國(guó)務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者本人同意，并且應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人的同意并簽字。2002年實(shí)行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。大多數(shù)情況下，患者因未知情同意引發(fā)糾紛而起訴醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員時(shí)，告的不是醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)疏忽，而是侵權(quán)。知情同意權(quán)在我國(guó)已實(shí)行多年，最典型的形式是手術(shù)簽字制度。近年來(lái)，隨著醫(yī)護(hù)人員對(duì)“知情權(quán)”認(rèn)識(shí)的深化，該原則已普遍適用于臨床各領(lǐng)域。成為醫(yī)療工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。張秀云等［5］提出，護(hù)士為患者做各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，必須向患者解釋操作的目的和意義。目前，我國(guó)許多醫(yī)院開(kāi)始重視患者的知情同意權(quán)。

2 護(hù)理實(shí)踐中落實(shí)患者知情同意權(quán)的重要意義

2.1 有助于患者作出合理的選擇，避免受到傷害患者知情同意權(quán)產(chǎn)生的最重要原因在于醫(yī)療行為的特殊性：一是醫(yī)療行為具有一定的侵害性和創(chuàng)傷性；二是醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療信息的掌握程度的不平等性［6］。知情同意權(quán)的提出，從法律上規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員必須將患者的病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者，以便患者根據(jù)自己的實(shí)際情況做出自主選擇，決定同意或拒絕。同時(shí)，知情同意權(quán)也可提醒醫(yī)護(hù)人員站在患者的立場(chǎng)上謹(jǐn)慎行事，使患者在醫(yī)院得到安全、有效、規(guī)范的診療和護(hù)理，以保護(hù)患者免受傷害。

2.2 避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生 隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公民的法制觀念和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)。相應(yīng)地，醫(yī)療糾紛也在逐年增多，且處理糾紛的難度日益加大，這已成為醫(yī)療管理者十分棘手的問(wèn)題。雖然造成醫(yī)療糾紛的原因是多方面的，但醫(yī)護(hù)人員未能有效落實(shí)患者的知情同意權(quán)是一個(gè)很重要的因素［7］。落實(shí)患者的知情同意權(quán)，可以使患者獲得并理解相關(guān)信息，然后作出自主、自愿的選擇，這樣患者始終在“清醒”的狀態(tài)下求醫(yī)和得到相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。患者在享受這些權(quán)利的同時(shí)，也會(huì)履行配合醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)，醫(yī)治結(jié)果也可能在他們的價(jià)值觀下得到選擇，醫(yī)患之間可以得到最大程度的理解和信任，從而避免不必要的醫(yī)療糾紛和訴訟。

2.3 提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì) 落實(shí)患者的知情同意權(quán)，可以融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。在落實(shí)患者知情同意權(quán)的過(guò)程中，護(hù)理人員必須主動(dòng)履行告知義務(wù)。通過(guò)告知，幫助患者了解自己的病情，分析各項(xiàng)診療護(hù)理方案的利弊，對(duì)他們選擇方案提出建議。這不僅僅是單純履行義務(wù)的過(guò)程，也是一個(gè)與患者交流、溝通的過(guò)程，在這一過(guò)程中，既可以使患者掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高自我保護(hù)能力，又體現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)患者的尊重，無(wú)形中提高了護(hù)患關(guān)系的融洽程度。

3 知情同意權(quán)與護(hù)理工作的關(guān)系

3.1 護(hù)士在知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中擔(dān)當(dāng)著重要角色 從表面上看，知情同意權(quán)是患者與醫(yī)生在臨床上權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，似乎與護(hù)理工作無(wú)直接關(guān)系。實(shí)際上，護(hù)士在患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中擔(dān)當(dāng)著十分重要的角色，發(fā)揮著舉足輕重的作用。國(guó)際護(hù)理學(xué)會(huì)早在1973年頒布的“國(guó)際護(hù)理倫理綱領(lǐng)”中就明確闡述了護(hù)士的職責(zé)，指出護(hù)理工作是為個(gè)體、群體及社區(qū)提供各種健康服務(wù)，以達(dá)到增進(jìn)健康、預(yù)防疾病和緩解痛苦之目的［8］。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士不但要完成自己所擔(dān)負(fù)的日常工作，還應(yīng)重視和協(xié)調(diào)相關(guān)領(lǐng)域的各種關(guān)系（包括護(hù)患關(guān)系、護(hù)士與患者家屬、護(hù)士與各診療科室、護(hù)士與后勤保障單位之間等），使臨床診療計(jì)劃能順利進(jìn)行，并為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。由于護(hù)理工作自身的特點(diǎn)，即使醫(yī)患間已經(jīng)達(dá)成了對(duì)診療計(jì)劃的知情同意，護(hù)士在實(shí)際操作中，仍應(yīng)為患者提供或補(bǔ)充相關(guān)醫(yī)療信息并接受各種咨詢(xún)，做到護(hù)患之間的知情同意。如護(hù)士在為患者注射藥物時(shí)，除了確認(rèn)醫(yī)囑外，還應(yīng)耐心告知患者藥物的名稱(chēng)、主要作用、注射方法及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，這些都是患者擁有的知情同意權(quán)在護(hù)理中的體現(xiàn)［9］。

3.2 護(hù)理中患者表示同意的形式 知情是同意或拒絕的前提，同意是知情的結(jié)果，它們是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。對(duì)于護(hù)士所提供的信息和治療，患者作出同意決定的形式有暗示性同意、口頭性同意及書(shū)面性同意等3種（表1）［10－14］。

表1 知情同意權(quán)的形式及特點(diǎn)

4 護(hù)士落實(shí)患者知情同意權(quán)面臨的困惑

4.1 護(hù)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)不對(duì)等，阻礙知情權(quán)的真正落實(shí) 由于護(hù)患雙方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、診療信息的掌握程度存在明顯差異，有的患者連最基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)都很缺乏，無(wú)法理解護(hù)理人員所告知的信息，尤其是當(dāng)護(hù)士使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)表達(dá)時(shí)，患者根本無(wú)法聽(tīng)懂，因此常常以“不懂”來(lái)否認(rèn)知情同意權(quán)的落實(shí)。一旦出現(xiàn)患方不滿(mǎn)意或不愿看到的結(jié)果時(shí)，患方又會(huì)以此為理由追究醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4.2 患方的選擇與正常的醫(yī)療護(hù)理行為相矛盾知情同意權(quán)的倫理精神是基于對(duì)患者的自主權(quán)的尊重。但患者在患病過(guò)程中，有時(shí)會(huì)因疾病引起心理和生理反應(yīng)，或者由于經(jīng)濟(jì)原因、社會(huì)矛盾以及患者與其家屬的矛盾等而導(dǎo)致患者的選擇與正常的醫(yī)療護(hù)理行為不一致，甚至相悖離。此時(shí)護(hù)士如果尊重患者的自主選擇，就不能落實(shí)正常的醫(yī)療護(hù)理措施，可能影響醫(yī)療效果；如果忽略患者的意見(jiàn)，又侵犯了患者的知情同意權(quán)，引起患者的不滿(mǎn)，這將使護(hù)士陷入兩難境地。

4.3 保護(hù)性醫(yī)療措施引發(fā)醫(yī)護(hù)人員的心理沖突我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定，為避免因告知患者實(shí)情而產(chǎn)生不良后果，對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)采取保護(hù)性醫(yī)療措施，此時(shí)應(yīng)將有關(guān)情況如實(shí)告知患者的家屬，由家屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)做好記錄。李惠春等［15］總結(jié)了3種告知模式中的第一種：將病情隱瞞不告訴患者、只告訴家屬的傳統(tǒng)模式。這種保護(hù)性醫(yī)療制度雖然合情合理，但實(shí)際上是把本該屬于患者的知情同意權(quán)轉(zhuǎn)移給了患者家屬，這等于“剝奪”了患者自主參與和知情同意的權(quán)利，因此，也就不能說(shuō)完全合法。而且在實(shí)際工作中，什么樣的患者可能會(huì)因了解實(shí)情而產(chǎn)生不良后果，是沒(méi)有明確判斷標(biāo)準(zhǔn)的。保護(hù)性醫(yī)療制度的沿用是癌癥患者知情同意權(quán)落實(shí)的障礙［10－11］。這就使醫(yī)護(hù)人員處于知情同意權(quán)與保護(hù)性醫(yī)療的矛盾沖突之中。

4.4 知情同意權(quán)的判斷標(biāo)準(zhǔn)存有模糊性，難以把握告知的“度” 由于患者所患疾病的輕重緩急程度不同，同一疾病、不同患者的轉(zhuǎn)歸也不同，患者及其家屬的身份、地位、職業(yè)、受教育程度、心理特征以及價(jià)值觀不同，對(duì)事物的認(rèn)知、理解和態(tài)度存在很大差異，這些都會(huì)給護(hù)士落實(shí)知情同意權(quán)權(quán)帶來(lái)困難。面對(duì)不同的患者，究竟哪些信息需要告知？哪些信息不需要或不能告知？何時(shí)告知？該采取何種方式告知？護(hù)士難以確切把握。到目前為止，從法律上和實(shí)踐中都沒(méi)有判定患者知情同意權(quán)“度”的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范性［12］。即使相關(guān)法規(guī)有所體現(xiàn)，也只是抽象的條文，并沒(méi)有具體的規(guī)定。有關(guān)法律文件中表述“危險(xiǎn)性極其輕微，并且?guī)缀醪豢赡馨l(fā)生時(shí)可以不履行告知義務(wù)”［13］。但是患者的體質(zhì)各異，病情千變?nèi)f化，即使是從來(lái)沒(méi)有發(fā)生過(guò)的事情，也可能在某一患者身上出現(xiàn)意外，如果沒(méi)有事先告知，同樣可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。護(hù)士在履行告知義務(wù)的過(guò)程中，如何掌握告知的“度”，有研究者進(jìn)行了進(jìn)一步探討：張清等［14］認(rèn)為應(yīng)在不使患者產(chǎn)生不利后果的情況下告知患者癌癥診斷結(jié)果；李惠春等［15］總結(jié)了3種告知模式中的其余兩種是將病情全部有關(guān)信息告知患者或是因人而異地選擇性地告知病情；李秀華［16］通過(guò)建立談話(huà)室，了解患者在行使知情權(quán)方面的需求，并組成醫(yī)護(hù)合作小組共同幫助患者，使患者充分享有知情權(quán)。

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