張一敏，孫秋華

（1.成都中醫(yī)藥大學 護理學院，四川 成都 611137；2.浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053）

隨著醫(yī)學科學的不斷進步，乳腺癌治療的方法取得了很大進展?；熓悄壳芭R床治療乳腺癌的主要手段之一，但是抗腫瘤化療藥物均可導致不同程度的不良反應，其中胃腸道反應發(fā)生率最高，是影響患者化療耐受的最常見因素之一［1］。如何保護和調(diào)適乳腺癌化療患者的胃腸道功能具有非常重要的意義。國內(nèi)關于預防或緩解化療后胃腸道反應的研究，大多側(cè)重于藥物護理、心理護理及綜合護理措施，而對中醫(yī)護理方法的探索相對缺乏。本研究旨在通過應用以中醫(yī)經(jīng)絡學說、神經(jīng)反射學說、生物全息學說為理論指導的手部按摩療法，探討其對乳腺癌化療患者胃腸道反應的影響與作用，為實施腫瘤化療患者的中醫(yī)護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2010年7－11月在某三級甲等醫(yī)院乳腺外科接受周期性化療的乳腺癌患者60例。納入標準：（1）符合中華人民共和國醫(yī)政司編寫的《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中早中期乳腺癌的診斷標準；（2）女性乳腺癌患者，年齡25～75歲；（3）一般狀況卡氏評分＞60分；（4）住院天數(shù)≥5d；（5）各項檢查指標符合化療適應證，且為含蒽環(huán)類化療方案；（6）自愿接受研究方案，依從性好，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重的心腦血管疾病、各種骨關節(jié)疾病、多種急性傳染病、出血性疾病、凝血功能障礙、嚴重皮膚潰爛及傳染性皮膚病、精神障礙、糖尿病等疾病或腫瘤多處轉(zhuǎn)移者；（2）有原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病且可能引起嘔吐不適者。入選患者所采用的化療方案包括：CEF方案——環(huán)磷酰胺500mg／m2、表柔比星100mg／m2、5－氟尿嘧啶500mg／m2；CE方案——表柔比星100mg／m2、環(huán)磷酰胺600mg／m2；T－EC方 案——多西他賽75mg／m2、表柔比星80mg／m2、環(huán)磷酰胺500mg／m2；T－THP－C 方案——多西他賽75mg／m2、多柔比星50mg／m2、環(huán)磷酰胺500mg／m2。輔助治療：鹽酸格拉司瓊3mg、地塞米松5mg、阿米福汀400mg、注射用氨磷汀0.5mg靜脈輸入，1次／d。

將60例患者按隨機數(shù)字表法分成試驗組和對照組各30例，兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度及卡氏評分等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較［n（%）］

1.2 干預方法 本研究為隨機、平行對照的臨床研究，所有患者均已知情同意，并報院倫理委員會批準。對照組給予乳腺癌化療常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎上采用手部按摩療法。手部按摩療法采取一對一干預方式。干預時間：從患者入院第1天至入院第5天，即接受化療前2d至化療結(jié)束后1～2d，1次／d，60min／次，每只手各30min?；熎陂g，于化療前30min進行按摩；非化療期間，每日下午14：00進行按摩。手部按摩療法的實施步驟：（1）評估。每次干預前均需評估患者的身心狀況，以了解患者接受手部按摩療法的意愿及療效。（2）介紹。在第1次干預前，干預者需向患者說明手部按摩療法的目的、操作流程及注意事項等。（3）準備。操作前清理床單位、關好門窗、拉上圍簾，按摩過程中更換輸液袋時，護理人員盡量保持走路輕、操作輕及關門輕，為患者營造相對安靜舒適的環(huán)境。囑患者喝一杯溫開水，約250ml，并用溫水清洗患者雙手及前臂，注意避開血管穿刺處?；颊咭哉尽⒆?、臥姿均可，將雙手置于患者感覺舒適且方便治療者實施操作的位置。（4）熱身。按摩前干預者幫助患者放松身心，排除心中雜念，待患者逐漸進入按摩狀態(tài)后，干預者以向心性方向?qū)⒒颊呤旨笆直鄣乃胁课粨崦?遍，順序從手背部開始，依次為手指、手腕、手掌，最后是前臂。（5）治療。在確定患者全身心進入按摩狀態(tài)后，選擇具有針對性的手部治療穴（胃穴，胃、胃脾大腸區(qū)、小腸、大腸、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢反射區(qū)，內(nèi)關、大陵、后溪、合谷、中魁）及手部敏感點進行點按，每穴點按20～30次，并告知患者將意念集中于操作部位。按揉的力度由輕逐漸增大至患者能忍受的程度，同時觀察患者的情況，根據(jù)患者的表現(xiàn)對手法作出適當?shù)恼{(diào)整。（6）結(jié)束。治療結(jié)束后，干預者再次撫摸患者雙手，轉(zhuǎn)動雙手手腕關節(jié)，拔伸手指各3遍，以結(jié)束手部按摩。操作結(jié)束后，囑患者在30min內(nèi)飲用一杯250ml溫開水以排除體內(nèi)毒素，避免立即用冷水沖洗雙手及開窗吹風。

1.3 評價指標 于開始化療的第1～3天晨間護理時詢問研究對象前一天惡心、嘔吐、食欲情況，如實記錄在《個案化療后胃腸道反應登記表》及《食欲狀況登記表》上。

1.3.1 惡心、嘔吐 采用1990年歐洲臨床腫瘤會議推薦的標準作為觀察指標和評價標準，見表2。

1.3.2 食欲 采用視覺類比量表（visual analogue scale，VAS）［2－3］，即在一條10cm 的水平線上，起點“0”表示完全不能進食，“10”表示化療前1天食欲。以食欲增加或?qū)κ秤麩o影響為0度，記為0分；＜10分而≥7分為Ⅰ度影響，記為1分；＜7分但尚能進食為Ⅱ度影響，記為2分；完全不能進食為Ⅲ度影響，記為3分。

表2 惡心、嘔吐評價標準

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用方差分析或t檢驗；對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸道反應資料的正態(tài)性檢驗 從表3可見，惡心程度、嘔吐程度、食欲程度三類資料呈非正態(tài)性分布（P1、P2、P3＜0.01），食欲得分呈正態(tài)分布（P1、P2、P3＞0.05）。

表3 兩組患者胃腸道反應資料的正態(tài)性檢驗

2.2 療效分析 從表4可見，試驗組在化療第1～3天的胃腸道反應均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但兩組患者化療后第2、3天的胃腸道反應均較第1天嚴重，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 手部按摩療法對化療后胃腸道反應的影響中醫(yī)認為正氣不足、臟腑功能失調(diào)是形成惡性腫瘤的內(nèi)在原因，患者罹患重病又行化療，使脾胃功能受損加重，氣機升降失常［4］，故見惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應。因此，治療原則都以健脾和胃、降逆止嘔為主。手部按摩療法是我國學者將中醫(yī)理論與全息理論、國外反射學原理相結(jié)合創(chuàng)立的方法［5］。中醫(yī)經(jīng)絡學說、神經(jīng)反射學說及生物全息理論認為手部依靠經(jīng)絡系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或手部的全息胚特征與人體內(nèi)臟器官相聯(lián)系。因此，當器官功能失調(diào)或發(fā)生病變時就能反映在手部相應區(qū)域，同時通過對手部的良性刺激，也可達到對臟腑功能的調(diào)節(jié)作用［5－8］。本研究以中醫(yī)經(jīng)絡學說、神經(jīng)反射學說、生物全息學說為指導，依據(jù)本課題的研究目的，遵循對癥（位）反射區(qū)選取法、臟腑辨證選取法、臟腑表里病辨證選取法、關聯(lián)反射區(qū)選取法和臨床經(jīng)驗選取法等五種選穴原則，選取合谷、內(nèi)關、大陵、胃穴、胃反射區(qū)、胃脾大腸反射區(qū)作為手部主要治療穴。以上穴位均具有健脾和胃、降逆止嘔的功效。從表4可見，在化療第1～3天，試驗組患者的惡心、嘔吐反應及食欲情況均優(yōu)于對照組，表明手部按摩療法可有效減輕化療后胃腸道反應；同時也進一步證明選用合谷、內(nèi)關、大陵、胃穴、胃反射區(qū)、胃脾大腸反射區(qū)作為手部主要治療穴對減輕化療后胃腸道反應具有可行性。

表4 干預后兩組患者胃腸道反應的療效比較（n＝30，）

表4 干預后兩組患者胃腸道反應的療效比較（n＝30，）

a：與化療第1天比較，P＜0.05

惡心程度化療第1天 0.17±0.531.00±0.95 －3.925 ＜0.01化療第2天 0.53±0.78a1.90±0.76a －5.196 ＜0.01化療第3天 0.57±0.73a1.90±0.71a －5.387 ＜0.01 F－2.810 －3.906 P＜0.01 ＜0.01嘔吐程度化療第1天 0.27±0.640.67±0.80 －2.325 ＜0.01化療第2天 0.53±0.82a1.67±1.12a －3.887 ＜0.01化療第3天 0.30±0.70a1.30±1.18a －3.736 ＜0.01 F－2.111 －3.662 P＜0.05 ＜0.01食欲程度化療第1天 0.37±0.671.10±0.80 －3.557 ＜0.01化療第2天 1.07±0.87a2.07±0.58a －4.503 ＜0.01化療第3天 1.10±0.85a2.17±0.38a －5.093 ＜0.01 F－3.188 －4.042 P＜0.01 ＜0.01食欲得分化療第1天 9.27±1.687.23±2.873.346 ＜0.01化療第2天 7.30±2.60a2.93±2.64a6.460 ＜0.01化療第3天 7.52±2.34a2.77±2.09a8.294 ＜0.01 F 8.569 9.137 P＜0.01 ＜0.01

3.2 手部按摩療法的優(yōu)勢與必要性 中共中央國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》提出“要大力推廣中醫(yī)藥適宜技術為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，人民群眾越來越注重尋求療效確切、價格低廉、安全可靠的治療護理技術。中醫(yī)護理技術作為我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)醫(yī)學及衛(wèi)生資源，具有確切的應用療效及社會需求，適用于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務，并且能節(jié)省醫(yī)療費用，有較好的應用推廣價值。手部按摩療法是中醫(yī)護理技術的一種，它通過對手部相應的經(jīng)穴、反射區(qū)、全息穴進行點按來幫助化療患者減輕胃腸道反應，與西藥止吐劑相比具有綠色安全、成本低廉的優(yōu)勢。此外，該療法簡單易行，研究者在實施干預的同時可以教會患者操作，并可指導其出院后自行在家實施，滿足患者自我保健的需要。通過開展該項研究，不斷規(guī)范手部按摩療法操作流程并將其推廣應用，解決腫瘤化療患者的護理問題，有利于提升?？谱o理質(zhì)量，創(chuàng)造本土化護理模式，促進中西醫(yī)結(jié)合護理的發(fā)展。

3.3 研究的不足及建議 由于受研究條件的限制，本研究還存在以下不足：（1）本實驗的干預療程僅為5d，且觀察時間僅3d，因此無法全面評價干預的遠期效果。（2）本研究只選取了60例乳腺癌化療患者進行研究，樣本量較??；因此，研究結(jié)果無法推斷手部按摩療法對其他癌癥化療患者的適用性及可行性。（3）從表4的數(shù)據(jù)分析，雖然試驗組在化療第1～3天的胃腸道反應均輕于對照組，但總體上試驗組在化療后第2、3天的胃腸道反應較第1天嚴重。建議在今后的研究中應擴大樣本量、延長干預時間及觀察天數(shù)，進一步全面評價干預的遠期效果。

［1］張玲，桂莉，沈峰平.化療藥物的防護進展［J］.解放軍護理雜志，2003，20（2）：51－52.

［2］陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應用［J］.解放軍護理雜志，2003，20（4）：6－7.

［3］陳文君.子午流注納子法指導下的非小細胞肺癌順鉑時辰化療腎毒性和消化道反應的臨床觀察［D］.福州：福建中醫(yī)學院，2006.

［4］陳鳳.穴位敷貼治療化療病人胃腸道反應療效觀察及護理［J］.護理研究，2008，22（7）：1819－1820.

［5］歐陽八四，高潔.手部反射區(qū)按摩保健法［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2005：1－9.

［6］查煒，丁志剛，邵永紅，等.圖解手部按摩除百?。跰］.南京：江蘇科技出版社，2000：13－14.

［7］陳小雨，陳哲實.手足穴點壓治?。跰］.長沙：湖南科學技術出版社，2000：11－89.

［8］鄧國忠.按摩足部泌尿反射區(qū)對腎泌尿功能影響的研究［D］.四川：成都中醫(yī)藥大學，2006.