張一敏，孫秋華

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，四川 成都 611137；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，浙江 杭州 310053）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步，乳腺癌治療的方法取得了很大進展?；熓悄壳芭R床治療乳腺癌的主要手段之一，但是抗腫瘤化療藥物均可導(dǎo)致不同程度的不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)發(fā)生率最高，是影響患者化療耐受的最常見因素之一［1］。如何保護和調(diào)適乳腺癌化療患者的胃腸道功能具有非常重要的意義。國內(nèi)關(guān)于預(yù)防或緩解化療后胃腸道反應(yīng)的研究，大多側(cè)重于藥物護理、心理護理及綜合護理措施，而對中醫(yī)護理方法的探索相對缺乏。本研究旨在通過應(yīng)用以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)反射學(xué)說、生物全息學(xué)說為理論指導(dǎo)的手部按摩療法，探討其對乳腺癌化療患者胃腸道反應(yīng)的影響與作用，為實施腫瘤化療患者的中醫(yī)護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2010年7－11月在某三級甲等醫(yī)院乳腺外科接受周期性化療的乳腺癌患者60例。納入標準：（1）符合中華人民共和國醫(yī)政司編寫的《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中早中期乳腺癌的診斷標準；（2）女性乳腺癌患者，年齡25～75歲；（3）一般狀況卡氏評分＞60分；（4）住院天數(shù)≥5d；（5）各項檢查指標符合化療適應(yīng)證，且為含蒽環(huán)類化療方案；（6）自愿接受研究方案，依從性好，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重的心腦血管疾病、各種骨關(guān)節(jié)疾病、多種急性傳染病、出血性疾病、凝血功能障礙、嚴重皮膚潰爛及傳染性皮膚病、精神障礙、糖尿病等疾病或腫瘤多處轉(zhuǎn)移者；（2）有原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病且可能引起嘔吐不適者。入選患者所采用的化療方案包括：CEF方案——環(huán)磷酰胺500mg／m2、表柔比星100mg／m2、5－氟尿嘧啶500mg／m2；CE方案——表柔比星100mg／m2、環(huán)磷酰胺600mg／m2；T－EC方 案——多西他賽75mg／m2、表柔比星80mg／m2、環(huán)磷酰胺500mg／m2；T－THP－C 方案——多西他賽75mg／m2、多柔比星50mg／m2、環(huán)磷酰胺500mg／m2。輔助治療：鹽酸格拉司瓊3mg、地塞米松5mg、阿米福汀400mg、注射用氨磷汀0.5mg靜脈輸入，1次／d。

將60例患者按隨機數(shù)字表法分成試驗組和對照組各30例，兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度及卡氏評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較［n（%）］

1.2 干預(yù)方法 本研究為隨機、平行對照的臨床研究，所有患者均已知情同意，并報院倫理委員會批準。對照組給予乳腺癌化療常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用手部按摩療法。手部按摩療法采取一對一干預(yù)方式。干預(yù)時間：從患者入院第1天至入院第5天，即接受化療前2d至化療結(jié)束后1～2d，1次／d，60min／次，每只手各30min?；熎陂g，于化療前30min進行按摩；非化療期間，每日下午14：00進行按摩。手部按摩療法的實施步驟：（1）評估。每次干預(yù)前均需評估患者的身心狀況，以了解患者接受手部按摩療法的意愿及療效。（2）介紹。在第1次干預(yù)前，干預(yù)者需向患者說明手部按摩療法的目的、操作流程及注意事項等。（3）準備。操作前清理床單位、關(guān)好門窗、拉上圍簾，按摩過程中更換輸液袋時，護理人員盡量保持走路輕、操作輕及關(guān)門輕，為患者營造相對安靜舒適的環(huán)境。囑患者喝一杯溫開水，約250ml，并用溫水清洗患者雙手及前臂，注意避開血管穿刺處?；颊咭哉?、坐、臥姿均可，將雙手置于患者感覺舒適且方便治療者實施操作的位置。（4）熱身。按摩前干預(yù)者幫助患者放松身心，排除心中雜念，待患者逐漸進入按摩狀態(tài)后，干預(yù)者以向心性方向?qū)⒒颊呤旨笆直鄣乃胁课粨崦?遍，順序從手背部開始，依次為手指、手腕、手掌，最后是前臂。（5）治療。在確定患者全身心進入按摩狀態(tài)后，選擇具有針對性的手部治療穴（胃穴，胃、胃脾大腸區(qū)、小腸、大腸、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢反射區(qū)，內(nèi)關(guān)、大陵、后溪、合谷、中魁）及手部敏感點進行點按，每穴點按20～30次，并告知患者將意念集中于操作部位。按揉的力度由輕逐漸增大至患者能忍受的程度，同時觀察患者的情況，根據(jù)患者的表現(xiàn)對手法作出適當?shù)恼{(diào)整。（6）結(jié)束。治療結(jié)束后，干預(yù)者再次撫摸患者雙手，轉(zhuǎn)動雙手手腕關(guān)節(jié)，拔伸手指各3遍，以結(jié)束手部按摩。操作結(jié)束后，囑患者在30min內(nèi)飲用一杯250ml溫開水以排除體內(nèi)毒素，避免立即用冷水沖洗雙手及開窗吹風。

1.3 評價指標 于開始化療的第1～3天晨間護理時詢問研究對象前一天惡心、嘔吐、食欲情況，如實記錄在《個案化療后胃腸道反應(yīng)登記表》及《食欲狀況登記表》上。

1.3.1 惡心、嘔吐 采用1990年歐洲臨床腫瘤會議推薦的標準作為觀察指標和評價標準，見表2。

1.3.2 食欲 采用視覺類比量表（visual analogue scale，VAS）［2－3］，即在一條10cm 的水平線上，起點“0”表示完全不能進食，“10”表示化療前1天食欲。以食欲增加或?qū)κ秤麩o影響為0度，記為0分；＜10分而≥7分為Ⅰ度影響，記為1分；＜7分但尚能進食為Ⅱ度影響，記為2分；完全不能進食為Ⅲ度影響，記為3分。

表2 惡心、嘔吐評價標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用方差分析或t檢驗；對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸道反應(yīng)資料的正態(tài)性檢驗 從表3可見，惡心程度、嘔吐程度、食欲程度三類資料呈非正態(tài)性分布（P1、P2、P3＜0.01），食欲得分呈正態(tài)分布（P1、P2、P3＞0.05）。

表3 兩組患者胃腸道反應(yīng)資料的正態(tài)性檢驗

2.2 療效分析 從表4可見，試驗組在化療第1～3天的胃腸道反應(yīng)均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者化療后第2、3天的胃腸道反應(yīng)均較第1天嚴重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 手部按摩療法對化療后胃腸道反應(yīng)的影響中醫(yī)認為正氣不足、臟腑功能失調(diào)是形成惡性腫瘤的內(nèi)在原因，患者罹患重病又行化療，使脾胃功能受損加重，氣機升降失常［4］，故見惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)。因此，治療原則都以健脾和胃、降逆止嘔為主。手部按摩療法是我國學(xué)者將中醫(yī)理論與全息理論、國外反射學(xué)原理相結(jié)合創(chuàng)立的方法［5］。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)反射學(xué)說及生物全息理論認為手部依靠經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或手部的全息胚特征與人體內(nèi)臟器官相聯(lián)系。因此，當器官功能失調(diào)或發(fā)生病變時就能反映在手部相應(yīng)區(qū)域，同時通過對手部的良性刺激，也可達到對臟腑功能的調(diào)節(jié)作用［5－8］。本研究以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)反射學(xué)說、生物全息學(xué)說為指導(dǎo)，依據(jù)本課題的研究目的，遵循對癥（位）反射區(qū)選取法、臟腑辨證選取法、臟腑表里病辨證選取法、關(guān)聯(lián)反射區(qū)選取法和臨床經(jīng)驗選取法等五種選穴原則，選取合谷、內(nèi)關(guān)、大陵、胃穴、胃反射區(qū)、胃脾大腸反射區(qū)作為手部主要治療穴。以上穴位均具有健脾和胃、降逆止嘔的功效。從表4可見，在化療第1～3天，試驗組患者的惡心、嘔吐反應(yīng)及食欲情況均優(yōu)于對照組，表明手部按摩療法可有效減輕化療后胃腸道反應(yīng)；同時也進一步證明選用合谷、內(nèi)關(guān)、大陵、胃穴、胃反射區(qū)、胃脾大腸反射區(qū)作為手部主要治療穴對減輕化療后胃腸道反應(yīng)具有可行性。

表4 干預(yù)后兩組患者胃腸道反應(yīng)的療效比較（n＝30，）

表4 干預(yù)后兩組患者胃腸道反應(yīng)的療效比較（n＝30，）

a：與化療第1天比較，P＜0.05

惡心程度化療第1天 0.17±0.531.00±0.95 －3.925 ＜0.01化療第2天 0.53±0.78a1.90±0.76a －5.196 ＜0.01化療第3天 0.57±0.73a1.90±0.71a －5.387 ＜0.01 F－2.810 －3.906 P＜0.01 ＜0.01嘔吐程度化療第1天 0.27±0.640.67±0.80 －2.325 ＜0.01化療第2天 0.53±0.82a1.67±1.12a －3.887 ＜0.01化療第3天 0.30±0.70a1.30±1.18a －3.736 ＜0.01 F－2.111 －3.662 P＜0.05 ＜0.01食欲程度化療第1天 0.37±0.671.10±0.80 －3.557 ＜0.01化療第2天 1.07±0.87a2.07±0.58a －4.503 ＜0.01化療第3天 1.10±0.85a2.17±0.38a －5.093 ＜0.01 F－3.188 －4.042 P＜0.01 ＜0.01食欲得分化療第1天 9.27±1.687.23±2.873.346 ＜0.01化療第2天 7.30±2.60a2.93±2.64a6.460 ＜0.01化療第3天 7.52±2.34a2.77±2.09a8.294 ＜0.01 F 8.569 9.137 P＜0.01 ＜0.01

3.2 手部按摩療法的優(yōu)勢與必要性 中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》提出“要大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，人民群眾越來越注重尋求療效確切、價格低廉、安全可靠的治療護理技術(shù)。中醫(yī)護理技術(shù)作為我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生資源，具有確切的應(yīng)用療效及社會需求，適用于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且能節(jié)省醫(yī)療費用，有較好的應(yīng)用推廣價值。手部按摩療法是中醫(yī)護理技術(shù)的一種，它通過對手部相應(yīng)的經(jīng)穴、反射區(qū)、全息穴進行點按來幫助化療患者減輕胃腸道反應(yīng)，與西藥止吐劑相比具有綠色安全、成本低廉的優(yōu)勢。此外，該療法簡單易行，研究者在實施干預(yù)的同時可以教會患者操作，并可指導(dǎo)其出院后自行在家實施，滿足患者自我保健的需要。通過開展該項研究，不斷規(guī)范手部按摩療法操作流程并將其推廣應(yīng)用，解決腫瘤化療患者的護理問題，有利于提升專科護理質(zhì)量，創(chuàng)造本土化護理模式，促進中西醫(yī)結(jié)合護理的發(fā)展。

3.3 研究的不足及建議 由于受研究條件的限制，本研究還存在以下不足：（1）本實驗的干預(yù)療程僅為5d，且觀察時間僅3d，因此無法全面評價干預(yù)的遠期效果。（2）本研究只選取了60例乳腺癌化療患者進行研究，樣本量較?。灰虼?，研究結(jié)果無法推斷手部按摩療法對其他癌癥化療患者的適用性及可行性。（3）從表4的數(shù)據(jù)分析，雖然試驗組在化療第1～3天的胃腸道反應(yīng)均輕于對照組，但總體上試驗組在化療后第2、3天的胃腸道反應(yīng)較第1天嚴重。建議在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量、延長干預(yù)時間及觀察天數(shù)，進一步全面評價干預(yù)的遠期效果。

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