柴明珍，費佩佩，張蕾，涂平安，劉軼永

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 感染辦，上海 200438）

銳器傷是一種與醫(yī)院工作人員密切相關的職業(yè)傷害，研究［1］表明，銳器傷是導致醫(yī)護人員發(fā)生血源性傳播疾病最主要的職業(yè)因素。被污染的銳器造成的損傷可能導致包括 HBV、HCV、HIV、梅毒、結核、瘧疾等至少20多種病原體的傳播［2－4］，醫(yī)護人員廣泛進行免疫接種后，易感醫(yī)護人員接觸HBV陽性患者血液后被感染的風險仍有6%～30%［5］。有研究［6］指出，臨床一線護士HBV和HCV的感染率高達18.2%。我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，乙型肝炎病毒表面抗原的攜帶率為9.75%［7］。第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院是全國最大的肝膽?？漆t(yī)院，年門診量7萬多人次，年住院患者11000多人次，工作人員每天會接觸大量的乙型肝炎患者。因此，有效降低醫(yī)院工作人員銳器傷的發(fā)生率，對肝膽專科醫(yī)院的發(fā)展具有極其重要的意義。為此，2012年8月，筆者對第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院的450名工作人員銳器傷的發(fā)生情況進行了調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年8月，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院可能接觸到血源性職業(yè)暴露的工作人員450名，其中醫(yī)生119名（占26.4%）、護士270名（占60.0%）、其他（包括技師、保潔、運送、見習護士）61名（占13.6%）；工作年限：1～5年221名（占49.1%），＞5年229名（占50.9%）。具體情況見表1。

1.2 調查方法 采用自制問卷進行調查。問卷由調查者親自發(fā)放，向調查對象統一講解調查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當場回收。本次調查共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷450份，有效回收率為100%。問卷內容包括：（1）一般資料，如科室、工作年限、工作類別、性別、是否參加過職業(yè)防護的培訓等。（2）銳器傷發(fā)生情況：①安瓿傷發(fā)生次數；②針刺傷發(fā)生次數；③銳器傷發(fā)生場所；④銳器傷發(fā)生時機；⑤銳器傷涉及器具；⑥發(fā)生銳器傷后的上報情況；⑦銳器傷暴露源是否已知；⑧銳器是否含血源性疾病；⑨患者疾病類型。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件對所有數據進行分析處理，并采用χ2檢驗、Logistic回歸分析等統計方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 安瓿傷的發(fā)生情況 450名醫(yī)院工作人員中，267名發(fā)生過銳器傷，其中發(fā)生安瓿傷210名（占78.7%）共765次，平均每人發(fā)生3.6次。不同工作年限、科室、是否參加過職業(yè)防護的培訓、工作類別和性別醫(yī)院工作人員安瓿傷發(fā)生情況的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 針刺傷的發(fā)生情況 267名發(fā)生過銳器傷的工作人員中，發(fā)生針刺傷57名（占21.3%）共75次。不同科室、是否參加過職業(yè)防護的培訓醫(yī)院工作人員針刺傷發(fā)生情況的差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 見表3。根據醫(yī)院工作人員銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結果，篩選出對發(fā)生銳器傷有影響的自變量進入回歸模型，其中是否參加過職業(yè)防護的培訓是發(fā)生銳器傷的重要影響因素（P＜0.05）。

表1 安瓿傷發(fā)生情況（n）

表2 針刺傷發(fā)生情況（n）

2.4 銳器傷發(fā)生的場所、時機及涉及器具 本次調查的結果顯示，57名醫(yī)院工作人員發(fā)生的75次針刺傷，發(fā)生場所主要為病房，有56次（占74.7%）；發(fā)生時機主要在加藥過程中，有39次（占52.0%）；涉及器具主要為一次性注射器，有45次（占60.0%）。210名醫(yī)院工作人員發(fā)生的765次安瓿傷，發(fā)生場所主要為病房，有735次（占96.1%）；發(fā)生時機主要在加藥過程中，有683次（占89.3%）；涉及器具全部為安瓿（占100.00%）。具體內容見表4。

表3 銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表4 銳器傷發(fā)生的場所、時機及涉及器具［n（%）］

2.5 銳器傷的現場處理及上報情況 醫(yī)院工作人員不慎被血液、體液污染的銳器刺傷時，應立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，擠出部分血液，在反復擠壓的同時用流水沖洗傷口，再用3%的聚維酮碘消毒浸泡3min，待干燥后再貼上無菌敷貼，48h內上報［8］。護士發(fā)生銳器傷時一般能按照正確的方法進行現場處理，而醫(yī)生往往忽視現場及時處理的最佳時機。在發(fā)生銳器傷后上報情況也不容樂觀，調查結果顯示，57名發(fā)生針刺傷的醫(yī)院工作人員中，上報僅5名，上報率為6.7%。

3 討論

3.1 銳器傷發(fā)生原因分析

3.1.1 安瓿劃傷發(fā)生的原因 徒手掰安瓿是除針刺傷以外發(fā)生銳器傷的最常見原因［9］，與本次調查結果一致。本次調查結果顯示，安瓿傷主要集中發(fā)生在工作年限＜5年的工作人員，發(fā)生場所集中在病房，發(fā)生時機大多在加藥過程中，這可能與年輕護士接受相關的職業(yè)防護培訓較少、技術操作欠熟練、臨床經驗不足、易違反操作規(guī)程等因素有關。提示醫(yī)院工作人員在工作中掰安瓿時，可以用紗布包裹安瓿后再折斷，避免用手直接接觸安瓿。

3.1.2 針刺傷發(fā)生的原因 （1）調查中發(fā)現，醫(yī)生發(fā)生針刺傷的時機主要在手術過程中，究其原因，可能與我院手術量大，醫(yī)生工作時間長，易處于疲勞狀態(tài)等有關；醫(yī)生粗心大意、操作習慣不良也是原因之一。因此，醫(yī)護人員在手術過程中應注意規(guī)范操作，不可直接用手裝卸刀片或拿取縫針；術中使用的銳利物品應置于規(guī)定位置；護士在傳遞手術刀時，應刀腹朝下；傳遞銳器時避免手與手的傳遞，可采用間接傳遞法［10］。（2）護士發(fā)生針刺傷的時機主要在加藥過程中。有研究［11］表明，護理工作量的大小與針刺傷的頻率存在一定的正相關，銳器傷發(fā)生的時間主要集中在上午9：00－11：00，這種時間分布與國內護士的工作時間安排一致，在該時間段內，護士要完成一天中的絕大多數護理和治療工作。同時工作繁忙及不良工作習慣，如將使用過的刀片、剪刀、玻璃碎屑隨意丟棄等都是針刺傷發(fā)生的重要原因。護士在加藥時發(fā)生的針刺傷涉及器具是一次性注射器，未接觸患者體液，而醫(yī)療廢物處理和拔除動靜脈針時很容易接觸患者的體液而發(fā)生感染。因此，護理人員在進行靜脈穿刺、注射和處理醫(yī)療廢物時應戴手套；將使用過的針頭、刀片等銳器直接放入銳器專用回收箱，以避免使用過的銳器對醫(yī)護人員造成傷害。我院為肝膽外科醫(yī)院，收治的患者中有不數為肝炎患者，如果醫(yī)院工作人員在工作中不注意防護，被污染的銳器刺傷，可能會導致嚴重的或潛在的感染。

3.1.3 其他 （1）缺乏專業(yè)技術培訓知識及銳器傷后處理知識是導致受傷受感染的重要原因。本次調查結果顯示，是否參加培訓是影響銳器傷發(fā)生的危險因素，未參加過培訓工作人員發(fā)生銳器傷的次數多于參加過培訓的工作人員。（2）醫(yī)護人員防范意識淡薄。銳器傷這種護理工作中最常見的職業(yè)傷害沒有引起護理人員的重視，由于對銳器傷的認識不足，防范意識淡薄，在操作過程中粗心大意，極易發(fā)生銳器損傷，發(fā)生后又疏于報告，甚至對傷口不做任何處理，極易導致血源性醫(yī)源感染。銳器傷的低上報率造成后期追蹤的實際困難，導致感染潛伏期較長傳染病的工作人員在發(fā)病時得不到及時診治。（3）缺乏標準預防的知識。標準預防是由美國CDC頒布的一項預防血液性疾病傳播的指導，是預防經血液、體液傳播疾病的重要手段。醫(yī)院人員對標準預防知識的缺乏是其發(fā)生銳器傷的一個危險因素。

3.2 防范措施

3.2.1 加強職業(yè)安全教育 雖然醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中不可避免發(fā)生銳器傷，但美國CDC的評估報告表明，62%～88%的銳器傷害是可以預防的［13］。因此，加強護理人員普及性預防教育，提高職業(yè)安全意識及有效處理銳器傷的能力，是降低職業(yè)感染的關鍵。美國CDC已將該項工作作為強制執(zhí)行項目推薦給全美國所有醫(yī)院［13］。護理部、感染辦應經常組織各類人員進行培訓，加大培訓和考核力度，培訓的內容包括標準預防、工作中可能接觸到患者血液和體液時戴手套、預防銳器傷的重要性和方法、銳器傷的感染現狀及銳器傷后的處理、登記和報告流程等專業(yè)知識。對于低年資醫(yī)護人員，培訓應反復進行。教育醫(yī)護人員把每一個針頭都視為感染性針頭來對待，糾正護士受傷后的僥幸心理，使其重視和配合銳器傷處理，提高護士預防銳器傷的自覺性［12］。

3.2.2 提倡使用安全器具 目前使用安全醫(yī)療器具已成為在工作情況下減少設備危害的第一道并且是最好的防線，應用具有安全針裝置的產品可以避免62%～88%的針刺傷的發(fā)生，使用安全針進行采血可以減少采血工作中27%～76%的針刺傷發(fā)生［12］。因此，醫(yī)院領導、護理部、保健室、感染辦應高度重視職業(yè)暴露危害，努力改善醫(yī)院的工作環(huán)境，合理配置人員，減少因工作忙碌引起的損傷，提倡使用安全的醫(yī)療用具，提供必需的防護措施。

3.2.3 嚴格執(zhí)行規(guī)范的操作流程 醫(yī)院工作人員必須嚴格執(zhí)行規(guī)范的操作流程。國外研究［11］報道，使用防滲透、防刺破銳器收集箱，被公認為是最理想的減少針刺傷發(fā)生的方法，可使針刺傷的發(fā)生率降低50%。因此，醫(yī)院工作人員必須將使用后的銳器立即放入銳器盒中，銳器盒達到3／4滿時必須更換。

3.2.4 開展銳器傷后的心理干預 我院為肝膽外科醫(yī)院，收治的患者常是乙肝病毒攜帶者，在銳器傷發(fā)生后，很大一部分醫(yī)護人員有害怕或恐懼心理。因此，應重視發(fā)生銳器傷者的心理干預，保健室、醫(yī)護人員所在科室應主動關心醫(yī)護人員發(fā)生銳器傷后的處理情況，及時給予相應的處理和指導，感染辦應主動提供職業(yè)暴露相關知識的咨詢和干預指導，以緩解發(fā)生銳器傷者的害怕、恐懼心理。

［1］Gershon R R，Flanagan P A，Karkashian C，et a1.Healthcare workers experience with postexposure management of blondbome pathogen exposures：A pilot study［J］.Am J Infect Control，2000，28（6）：421－428.

［2］毛秀英，金得燕，于荔梅，等.實習護士發(fā)生醫(yī)療銳器傷的調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（2）：110－112.

［3］高風莉.醫(yī)護人員銳器傷害與職業(yè)安全［J］.中國護理管理，2010，10（7）：16－18.

［4］Vladislav J M，Sehriger D L.A bridged version of the updated US Public Health Service Guidelines for the managenment of occupa－tional exposures to hepatitis B virus，hepatitis C virus，and human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophy1axis［J］.CDC UPDATA，2002，39（3）：321－328.

［5］張敏.血源性病原體職業(yè)危害風險及其預防控制策略［J］.中國護理管理，2010，10（7）：5－10.

［6］Kosgeroglu N，Ayranci U，Vardareli E，et a1.Occupational expo－sure to hepatitis infection among turkish nurses：Frequency of needie exposure，sharps injuries and vaccination［J］.Epidemiol Infect，2004，132（1）：27.

［7］曹明霞.血源性傳播疾病與醫(yī)護人員的職業(yè)防護［J］.護士進修雜志，1999，14（1）：51－52.

［8］阿依夏木·司馬義，瑪依努爾·買合蘇提，郭曉麗.240例實習護生銳器傷及低上報率原因分析［J］.中華現代護理雜志，2011，17（24）：2931－2933.

［9］毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護士發(fā)生針刺傷情況的調查［J］.中華護理雜志，2003，38（6）：422－424.

［10］王有剛，李新慶，李春和，等.自體骨髓基質干細胞組織工程骨修復顱骨缺損的臨床研究［J］.組織工程與重建外科雜志，2009，5（3）：125－127.

［11］任小英，喻姣花，熊字.不同科室護理人員被針刺傷現狀調查［J］.實用護理雜志，2003，19（3）：61－63.

［12］謝紅珍，聶軍.護士針刺傷的危害及其危險因素分析［J］.實用護理雜志，2002，18（3）：54－56.

［13］U.S.Public Health Service.Updated U.S.Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV，HCV，and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis ［J］.MMWR Recomm Rep，2001，50（RR－11）：1－52.