司在霞，曹廣慶，郭靈霞，周敏，李霞

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心臟外科，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院）

機(jī)械瓣膜置換術(shù)是一種常見的心臟外科手術(shù)，為防止人工瓣膜周圍形成血栓，患者術(shù)后需遵醫(yī)囑終生服用華法林抗凝，并需定期復(fù)查凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），以此調(diào)整華法林的劑量。研究［1］表明，抗凝治療不依從所致的出血和血栓栓塞并發(fā)癥年度發(fā)生率分別為10.9%和3.6%，因此嚴(yán)格遵醫(yī)囑抗凝治療即抗凝治療依從性是患者術(shù)后康復(fù)治療的關(guān)鍵。其他慢性疾病的研究［2］亦發(fā)現(xiàn)，服藥信念可能是患者依從性的關(guān)鍵影響因素之一。服藥信念指患者對服用藥物維持健康必要性的認(rèn)知及對藥物潛在不良反應(yīng)的擔(dān)心［3］。本研究旨在了解機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林服藥信念現(xiàn)狀，探討其與抗凝治療依從性的關(guān)系，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定針對性的依從性干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法電話回訪2011年1月至12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科行機(jī)械瓣膜置換術(shù)后出院患者130例，其中男60例，女70例；年齡20～72歲，平均（47.2±11.3）歲；小學(xué)及以下40例，初中49例，高中及以上41例；自費(fèi)5例，新農(nóng)合77例，醫(yī)療保險44例，公費(fèi)醫(yī)療4例；二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）55例，主動脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）40例，二尖瓣主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)（double valve replacement，DVR）34例，三尖瓣置換術(shù)（tricuspid valve replacement，TVR）1例，合并其他手術(shù)者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前確診為瓣膜性疾病且于全麻體外循環(huán)下行機(jī)械瓣膜置換術(shù)（包括MVR、AVR、DVR和TVR）；（2）患者出院3～6個月，長期服用華法林（包括術(shù)前曾經(jīng)服用及術(shù)后首次服用者）；（3）知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；（2）精神疾病患者；（3）聽力或語言表達(dá)障礙不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括姓名、性別、年齡、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、瓣膜置換術(shù)名稱、合并手術(shù)、聯(lián)系方式等。（2）華法林服藥信念問卷：目前在國內(nèi)尚未找到華法林特定的服藥信念問卷，因此研究者在參閱國外文獻(xiàn)［4］并征得作者同意后，對問卷進(jìn)行翻譯修訂。該問卷用于評估患者對服用華法林的積極和消極態(tài)度，內(nèi)容包括知覺受益和知覺障礙2個維度，共8個條目；采用Likert 5級評分法，從1分（非常不贊成）到5分（非常贊成）計分，各維度得分范圍為4～20分，得分越高表明患者相關(guān)維度信念越強(qiáng)。知覺受益維度與知覺障礙維度得分之差的范圍是－16～＋16分，該得分反映了患者對服用華法林抗凝治療的利益分析［2］，用于評估患者的服藥信念，得分越高，說明患者服藥信念越好。采用主成分分析共提取2個公因子，可解釋變異量的61.44%，最大方差正交旋轉(zhuǎn)進(jìn)行因素分析顯示各條目載荷均在0.4以上，各條目所屬維度與原問卷一致，Cornbachα系數(shù)為0.86。（3）華法林抗凝治療依從性問卷：在參閱相關(guān)文獻(xiàn)［5，6］的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，內(nèi)容包括服藥、自我監(jiān)測、復(fù)查及生活方式依從性4個維度，共11個條目，采用4級評分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到，得分越高，表明抗凝治療依從性越好。由上述抗凝評估小組對該問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評價，I－CVI為0.86～0.97，S－CVI為0.95，Cornbachα系數(shù)為0.88。由于該問卷不同維度所含條目數(shù)不同，為使各維度得分評價具有可比性，分析時采用得分指標(biāo)，其計算公式為：得分指標(biāo)（%）＝問卷的實(shí)際得分／該問卷的可能最高得分×100%，抗凝治療依從性總分得分指標(biāo)≥80%為好，＜80%為差［7］。

1.2.2 資料收集 研究者于2011年7月至2012年4月對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的出院患者進(jìn)行電話回訪，向其說明研究目的，征得口頭同意后進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查共回訪150例，其中失訪20例，回訪有效問卷130例，有效回訪率為86.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、配對t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者華法林服藥信念狀況 患者華法林知覺受益維度平均得分為（16.18±1.76）分，知覺障礙維度平均得分為（9.68±1.96）分，配對t檢驗(yàn)顯示二者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t＝20.37，P＜0.01?；颊咧X受益維度與知覺障礙維度得分之差的范圍為－1～＋13分，平均得分為（6.49±3.11）分。患者對華法林服藥信念各條目的認(rèn)同情況，見表1。

表1 患者華法林服藥信念狀況（N＝130）

2.2 患者華法林抗凝治療依從性狀況 患者華法林抗凝治療依從性總分及各維度得分由高到低排序見表2，其中：63.2%的患者抗凝治療依從性為好，36.8%的患者抗凝治療依從性為差。

表2 患者華法林抗凝治療依從性狀況（N＝130）

2.3 患者華法林服藥信念與抗凝治療依從性的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，患者服用華法林知覺受益與知覺障礙得分之差與抗凝治療依從性呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.78（P＜0.01）；知覺受益與抗凝治療依從性呈正相關(guān)，r為0.72（P＜0.01）；知覺障礙與抗凝治療依從性呈負(fù)相關(guān)，r為－0.59（P＜0.01）。

3 討論

3.1 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林服藥信念狀況本研究結(jié)果顯示，68.5%～93.1%的患者對抗凝治療有正確的認(rèn)知，認(rèn)為服用華法林對當(dāng)前健康狀況、預(yù)防血栓及未來的健康狀況非常重要。但也有11.5%～33.8%的患者對抗凝治療認(rèn)知不佳，認(rèn)為服用華法林使活動和生活方式受限、經(jīng)常驗(yàn)血很麻煩及擔(dān)心華法林的不良反應(yīng)，其中擔(dān)心華法林的不良反應(yīng)和經(jīng)常驗(yàn)血是影響患者抗凝治療的主要因素。知覺受益與知覺障礙維度得分之差可被視為患者對華法林抗凝治療的利益分析，即患者在服用華法林之前，會權(quán)衡服用華法林對健康的益處及所致的障礙。盡管本研究結(jié)果顯示患者知覺華法林抗凝受益高于知覺抗凝治療所致的困難，其差值均分為正值，意味著患者對華法林抗凝治療的益處知覺更強(qiáng)，但患者抗凝治療困難也不容忽視。醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行抗凝指導(dǎo)時，應(yīng)詳細(xì)說明華法林的作用和不良反應(yīng)、定期驗(yàn)血的重要性以及服用華法林在活動和生活方式方面應(yīng)注意的事項，使患者認(rèn)識到服用華法林的重要性，消除患者的顧慮，使患者樹立積極正確的華法林服藥信念［8］。

3.2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療依從性現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，患者華法林抗凝治療依從性總體較好，但仍有36.8%的患者抗凝治療依從性有待提高，與婁君等［9］研究結(jié)果相比較低，可能與研究對象在人口學(xué)變量、接受的抗凝教育及抗凝時間長短等方面不同有關(guān)。在抗凝治療依從性各維度中，服藥依從性和自我監(jiān)測依從性較好，說明患者在這兩方面執(zhí)行較好。但患者在生活方式和復(fù)查依從性方面較差，存在不良認(rèn)知，具體表現(xiàn)為：在生活方式依從性方面，部分患者對適量攝入維生素K類食物認(rèn)知不足，有的因不了解維生素K類食物的種類而過量攝入，有的因過于擔(dān)心而限制此類食物攝入；在復(fù)查依從性方面，部分患者認(rèn)為偶爾漏掉幾次血凝值監(jiān)測不會有太大影響，少數(shù)認(rèn)為出現(xiàn)了牙齦出血等抗凝并發(fā)癥也無所謂而不去復(fù)查。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行抗凝指導(dǎo)時應(yīng)充分說明維生素K類食物的種類及其適宜的攝入量，端正患者的抗凝態(tài)度，使其明確復(fù)查的重要性。

3.2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林服藥信念與抗凝治療依從性的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，患者華法林服藥信念與抗凝治療依從性總體呈正相關(guān)，患者知覺抗凝受益越大，其抗凝治療依從性越好；患者知覺抗凝障礙越大，其抗凝治療依從性越差，與國外相關(guān)研究［2］結(jié)果一致。這說明患者的抗凝治療依從性行為與患者對服用華法林的利益分析密切相關(guān)，積極正確的華法林服藥信念有助于患者形成良好的抗凝治療依從性，從而降低抗凝并發(fā)癥的發(fā)生危險，反之亦然。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行抗凝治療指導(dǎo)時，可以通過有效識別患者的服藥信念預(yù)測其抗凝治療依從性行為，對于消極錯誤的服藥信念應(yīng)及時糾正，并有效引導(dǎo)患者樹立積極正確的華法林服藥信念，以期提高抗凝治療依從性［10］。同時也應(yīng)注意到，患者在華法林抗凝治療依從性過程中發(fā)生的抗凝并發(fā)癥也可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極的服藥信念，二者之間可以相互作用，因此不能判定它們之間的因果關(guān)系。另外，本研究為橫斷面研究，患者華法林服藥信念與抗凝治療依從性是否會隨著時間改變?nèi)源M(jìn)一步研究。

［1］Horstkotte D，Pieper C.Improvement of oral anticoagulant therapy by INR self－management［J］.J Heart Valve Dis，2004，13（8）：335－338.

［2］Horne R，Weinman J.Patients’beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness［J］.J Pcychosom Res，1999，47（6）：555－567.

［3］Horne R，Weinman J，Hankins M.The beliefs about medicines questionnaire（BMQ）：The development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication［J］.Psychol Health，1998，14（1）：1－24.

［4］Khan T I，Kamali F，Kesteven P，et al.The value of education and self－monitoring in the management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation［J］.Br J Haematol，2004，126（4）：557－564.

［5］方曙靜，林征，孫國珍，等.非瓣膜病性房顫患者華法林抗凝依從性與自我效能的相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（12）：1－4.

［6］Kim J H，Kim G S，Kim E J，et al.Factors affecting medication adherence and anticoagulation control in Korean patients taking warfarin［J］.J Cardiovasc Nurs，2011，26（6）：466－474.

［7］Bosworth H B.Improving patient treatment adherence［M］.New York：Springer，2010：69－95.

［8］涂穎，宗媛，左露，等.老年患者用藥依從性及其影響因素［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3B）：18－19.

［9］婁君，劉新鳳.心臟瓣膜置換患者院外抗凝治療不遵醫(yī)行為分析及教育對策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21（1）：88－89.

［10］郭靈霞，司在霞，陳圓圓，等.計劃行為理論促進(jìn)心臟瓣膜置換患者術(shù)后抗凝行為的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（9B）：32－33.