袁長(zhǎng)海 王守勇 李光英 葛人煒 董樹(shù)山 賈莉英 傅淑花

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012

3.山東省衛(wèi)生廳 山東濟(jì)南 250014

隨著農(nóng)民收入水平提高，其醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)增加，但仍難以承擔(dān)城市大型醫(yī)院高額的醫(yī)療費(fèi)用。縣級(jí)醫(yī)院作為我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)的龍頭，在承擔(dān)農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及其他社會(huì)衛(wèi)生工作方面正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生改革的重點(diǎn)也是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院，使在城市大型醫(yī)院就醫(yī)的部分農(nóng)村病人回流到縣級(jí)醫(yī)院，解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。［1］國(guó)務(wù)院關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)指出，要建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，把控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率和社會(huì)滿意度等作為主要量化考核指標(biāo)，考核結(jié)果與院長(zhǎng)任免、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。［2］因此，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)與社會(huì)績(jī)效研究，對(duì)于從公益性角度提出政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償和發(fā)展策略非常重要。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)課題設(shè)計(jì)，本研究原計(jì)劃抽取6個(gè)省(東、中、西部各2個(gè)省)進(jìn)行調(diào)查，但由于時(shí)間和原始資料可得性等因素，本文只對(duì)山東、遼寧、湖南、陜西131所縣級(jí)醫(yī)院的資料進(jìn)行分析。由于調(diào)查時(shí)間不同，山東和湖南為2010年數(shù)據(jù)，遼寧和陜西為2011年數(shù)據(jù)。對(duì)資料進(jìn)行了邏輯檢查，對(duì)不合理數(shù)據(jù)進(jìn)行了電話問(wèn)詢及修改。本研究主要是確定縣級(jí)醫(yī)院效率類型及其決定因素，探討政府補(bǔ)償策略，并不是推測(cè)全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)均值及分布;盡管樣本醫(yī)院分布省份較少，但涵蓋了不同規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、地理和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境(距離大城市遠(yuǎn)近、縣城在縣域中位置、周圍是否有較大醫(yī)院等)，其數(shù)量已經(jīng)滿足回歸分析、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的要求。

1.2 研究方法

資料處理分析方法有描述性統(tǒng)計(jì)，不同指標(biāo)間相關(guān)分析，根據(jù)綜合效率分析類型進(jìn)行的方差分析、t檢驗(yàn)，針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本即業(yè)務(wù)支出的決定因素進(jìn)行了多元線性回歸分析。醫(yī)院效率分析采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析CCR模型，因?yàn)獒t(yī)院是多項(xiàng)投入和產(chǎn)出，適合用此方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。投入產(chǎn)出指標(biāo)的選擇原則是它們之間有相關(guān)關(guān)系和邏輯關(guān)系。

1.3 指標(biāo)界定

績(jī)效:績(jī)效是社會(huì)期望的產(chǎn)出和效率，希望醫(yī)院以盡量少的人力、設(shè)備和資金投入，治療更多的病人，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制病人的費(fèi)用。

工作當(dāng)量:由于各個(gè)醫(yī)院門診和住院服務(wù)量差距較大，對(duì)于總服務(wù)量的對(duì)比采用工作當(dāng)量，即根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定1個(gè)住院床日相當(dāng)于3個(gè)診療人次計(jì)算出醫(yī)院總的診療人次。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平:農(nóng)民人均收入7 000元以上界定為較富?？h，5 500～7 000元為中等，5 500元以下為較貧困縣。

醫(yī)療質(zhì)量指數(shù):由入出院診斷符合率指數(shù)、急診搶救成功率指數(shù)、住院危重病人搶救成功率指數(shù)、住院病人手術(shù)比例指數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率指數(shù)、住院死亡率指數(shù)合成。如某醫(yī)院入出院診斷符合率指數(shù)=(某醫(yī)院入出院診斷符合率－最低入出院診斷符合率)/(最高入出院診斷符合率－最低入出院診斷符合率)，該指標(biāo)越小說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量越好，如某院住院死亡率指數(shù)=(最高住院死亡率－某醫(yī)院住院死亡率)/(最高住院死亡率－最低住院死亡率)。入出院診斷符合率涉及病人多，給以2倍權(quán)重，2倍入出院診斷符合率指數(shù)加其他5個(gè)質(zhì)量指數(shù)除以7得到醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)。

病人費(fèi)用控制指數(shù):由門急診人次平均收費(fèi)水平、每床日平均收費(fèi)水平、出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)用、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重合成，各指標(biāo)等同權(quán)重，方法同上。

以往醫(yī)院績(jī)效分析很少考慮醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和病人費(fèi)用控制，從醫(yī)院公益性角度和政府經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償策略出發(fā)，進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)需要加入這兩個(gè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

總的來(lái)看，131所樣本醫(yī)院規(guī)模比全國(guó)平均規(guī)模大。其中，115所醫(yī)院總收支有少量盈余，16所醫(yī)院存在赤字(占12.2%);33所業(yè)務(wù)收支虧損，占25.2%。醫(yī)院收支量明顯大于全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用與全國(guó)差距較小(表1)。

樣本醫(yī)院資源及投入產(chǎn)出的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)見(jiàn)表2，醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)都略大于中位數(shù)，說(shuō)明數(shù)據(jù)分布為輕度正偏態(tài);醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)量等跨度比較大。

表2 樣本醫(yī)院主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

2.2 縣級(jí)醫(yī)院規(guī)模與績(jī)效的關(guān)系

醫(yī)院總支出、在職職工數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、固定資產(chǎn)都在很大程度上代表醫(yī)院規(guī)模，從表3看出，縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)出基本上與規(guī)模正相關(guān)，即隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張，其產(chǎn)出相應(yīng)增長(zhǎng)。

但在職職工數(shù)與人均產(chǎn)出(人均工作當(dāng)量)不顯著相關(guān)，說(shuō)明總體上職工多的醫(yī)院人均產(chǎn)出沒(méi)有降低，增加人員可以增加服務(wù)量。醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)與人均產(chǎn)出有明顯正相關(guān)，說(shuō)明床位多的醫(yī)院人均產(chǎn)出也較高。醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)與病床使用率不顯著相關(guān)，說(shuō)明床位多的醫(yī)院病床使用率沒(méi)有下降也沒(méi)有上升。

在職職工數(shù)與次均診療費(fèi)用不顯著相關(guān)，與每床日收費(fèi)水平、出院病人費(fèi)用明顯正相關(guān)，說(shuō)明較大醫(yī)院門診病人次均診療費(fèi)用沒(méi)有增加，而出院病人費(fèi)用增加，可能與收住較多重病患者有關(guān)。

隨固定資產(chǎn)增加，萬(wàn)元固定資產(chǎn)工作量產(chǎn)出快速下降，固定資產(chǎn)與萬(wàn)元固定資產(chǎn)工作當(dāng)量明顯負(fù)相關(guān);固定資產(chǎn)與人均工作量正相關(guān)，隨著固定資產(chǎn)的增多，人均工作量有所上升，但萬(wàn)元固定資產(chǎn)產(chǎn)出效率下降很快。

在職職工數(shù)與入出院診斷符合率有相關(guān)性(r=0.245，P＜0.05)，但與其他質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 醫(yī)院規(guī)模指標(biāo)與醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析

2.3 縣級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償與績(jī)效的關(guān)系

富裕地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院平均財(cái)政補(bǔ)助水平高于中等和貧困地區(qū)(表4)。富裕、中等和貧困地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助分別占其總支出的6.61%、4.39%和4.76%;占其業(yè)務(wù)支出的6.85%、4.45%和4.88%。所有樣本縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助中基本支出補(bǔ)助占54.55%，項(xiàng)目補(bǔ)助占45.45%，有11家醫(yī)院沒(méi)有政府補(bǔ)助。

表4 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償比較

政府補(bǔ)償多的醫(yī)院沒(méi)出現(xiàn)病人費(fèi)用隨之下降的現(xiàn)象。政府補(bǔ)償量與醫(yī)院人均工作量、醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)不顯著相關(guān)，政府補(bǔ)償與醫(yī)院規(guī)模也不顯著相關(guān)(表5)。

表5 政府補(bǔ)助量與醫(yī)院績(jī)效和規(guī)模的Spearman相關(guān)分析

2.4 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效比較

結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與次均診療費(fèi)用沒(méi)有相關(guān)性，但與出院病人次均費(fèi)用的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，富裕地區(qū)出院病人平均費(fèi)用更高;富裕地區(qū)平均住院日高于中等和貧困地區(qū);但不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表6 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院病人費(fèi)用、效率與質(zhì)量的均值比較

2.5 縣級(jí)醫(yī)院綜合效率評(píng)價(jià)

用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析CCR模型對(duì)醫(yī)院綜合效率進(jìn)行分析，選擇投入產(chǎn)出指標(biāo)見(jiàn)表7。

表7 投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)描述

根據(jù)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析數(shù)據(jù)模型，處在各項(xiàng)產(chǎn)出效率前沿的醫(yī)院為高效醫(yī)院;低效醫(yī)院根據(jù)它們投入和產(chǎn)出在所有醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)中的位置，分為規(guī)模效益遞增醫(yī)院和規(guī)模效益遞減醫(yī)院，后者增加投入比前者有更小的產(chǎn)出增加。結(jié)果顯示高效醫(yī)院51所，低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院16所，低效規(guī)模效率遞減醫(yī)院64所。通過(guò)各類醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)效率對(duì)比分析(表8)，可以發(fā)現(xiàn):高效醫(yī)院每床占用固定資產(chǎn)最少，低效規(guī)模效率遞減醫(yī)院占用最多;出院者平均費(fèi)用高效醫(yī)院最少，低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院最多;藥品占業(yè)務(wù)收入比重高效醫(yī)院最低，低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院最多;人均工作當(dāng)量高效醫(yī)院最多，但差別不顯著;醫(yī)療質(zhì)量高效醫(yī)院最高，低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院最低;高效醫(yī)院費(fèi)用控制最好，低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院最差;人均業(yè)務(wù)收入高效醫(yī)院最低，低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院最高，但差別無(wú)顯著性?？偟膩?lái)看，高效醫(yī)院投入資源少產(chǎn)出多，應(yīng)該給予較多財(cái)政補(bǔ)償;低效規(guī)模效率遞減醫(yī)院投入資源多產(chǎn)出相對(duì)較少，應(yīng)該控制固定資產(chǎn)投入;低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院投入中等，產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)效益多，需要控制病人費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。高效醫(yī)院、低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院和低效規(guī)模效率遞減醫(yī)院平均擁有的固定資產(chǎn)分別是10 301萬(wàn)元、11 461萬(wàn)元和14 832萬(wàn)元，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表8 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析各類醫(yī)院效率指標(biāo)比較

3 討論與建議

3.1 縣級(jí)醫(yī)院投入與產(chǎn)出基本呈正向關(guān)系

醫(yī)院總支出與服務(wù)產(chǎn)出密切相關(guān)，業(yè)務(wù)支出與診療人次、出院人次、工作當(dāng)量顯著正相關(guān)。規(guī)模大的醫(yī)院人均產(chǎn)出效率沒(méi)有降低，但固定資產(chǎn)產(chǎn)出效率下降，原因可能是大型醫(yī)療設(shè)備較多，房屋建筑面積大或造價(jià)高，但業(yè)務(wù)產(chǎn)出量的增加沒(méi)有固定資產(chǎn)增加的快。

3.2 政府財(cái)政補(bǔ)助水平與縣級(jí)醫(yī)院規(guī)模及績(jī)效無(wú)關(guān)，但富裕地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助水平相對(duì)較高

財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)以醫(yī)院業(yè)務(wù)需要為基礎(chǔ)，但貧困地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院即使規(guī)模大補(bǔ)償也不多，財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率無(wú)關(guān)，說(shuō)明財(cái)政補(bǔ)償缺乏計(jì)劃性與合理性。相關(guān)研究主張以醫(yī)院績(jī)效為基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)償。［3-5］富裕地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助較多，但醫(yī)療費(fèi)用反而顯著上漲，并且明顯高于中等和貧困地區(qū)，可能的原因有:一是富裕地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求較高;二是醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格相對(duì)較高或誘導(dǎo)需求多;三是醫(yī)院技術(shù)水平高，吸引了較多重癥疑難病人。三種因素各占多大比重很難確定，特別是病人需求高與醫(yī)生誘導(dǎo)需求，在病人經(jīng)濟(jì)狀況較好的情況下醫(yī)生提議用較貴藥物或多檢查，病人容易遵從。

3.3 低效縣級(jí)醫(yī)院所占比重較大

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析高效醫(yī)院51所，只占38.3%。低效規(guī)模效益遞減型醫(yī)院較多，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。［6］低效醫(yī)院每職工醫(yī)療服務(wù)量較低，其中低效規(guī)模效率遞增醫(yī)院規(guī)模較小，但收費(fèi)水平較高，經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出效率尚可;低效規(guī)模效率遞減醫(yī)院規(guī)模較大，固定資產(chǎn)多，醫(yī)療服務(wù)量效率及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出效率不高。通過(guò)對(duì)一個(gè)效率相對(duì)較低醫(yī)院的訪談發(fā)現(xiàn)，低效醫(yī)院較多的原因主要有兩點(diǎn):一是附近有規(guī)模較大的高水平醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院在就診人次、住院人數(shù)的增加方面潛力較小;二是醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)品牌保持競(jìng)爭(zhēng)力，開(kāi)展微創(chuàng)醫(yī)療、高難度手術(shù)較多，醫(yī)院投入大，手術(shù)收入也較多，但從就診人次、住院病人數(shù)方面看效率不高。另外，醫(yī)院效率低還存在管理問(wèn)題，如冗員過(guò)多，學(xué)歷低、技能低者較多，通過(guò)清除冗員可以提高效率。

3.4 根據(jù)績(jī)效水平對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償

首先，對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償要綜合考慮醫(yī)療服務(wù)量、人均服務(wù)產(chǎn)出和固定資產(chǎn)的產(chǎn)出效率，還要考慮不同醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支差距、醫(yī)療及藥品收入的差距等。對(duì)效率高的醫(yī)院在保證其業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)給予財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)效率低下的醫(yī)院，即使其存在虧損也不能完全補(bǔ)償，而是先按改革要求進(jìn)行整改，比如要控制固定資產(chǎn)產(chǎn)出效率較低醫(yī)院固定資產(chǎn)的購(gòu)置，對(duì)平均職工服務(wù)量較小的醫(yī)院分析其是否存在冗員過(guò)多、社會(huì)效率產(chǎn)出激勵(lì)不強(qiáng)、醫(yī)療質(zhì)量低、服務(wù)態(tài)度差等問(wèn)題，要求進(jìn)行相應(yīng)整改。

其次，財(cái)政補(bǔ)償要與醫(yī)藥費(fèi)用控制和成本節(jié)約相結(jié)合。成本節(jié)約體現(xiàn)在資源利用效率上，如萬(wàn)元固定資產(chǎn)產(chǎn)出、萬(wàn)元業(yè)務(wù)支出產(chǎn)出等。病人費(fèi)用控制體現(xiàn)在每診療人次費(fèi)用、出院者平均費(fèi)用、單病種費(fèi)用等方面。病人費(fèi)用控制較好的醫(yī)院，業(yè)務(wù)收入相對(duì)較少，職工工資福利較低，因此，財(cái)政上應(yīng)該給予較多的補(bǔ)償;對(duì)病人費(fèi)用控制不好的醫(yī)院，要利用財(cái)政補(bǔ)償這一杠桿要求醫(yī)院自身加強(qiáng)費(fèi)用控制。［7］

最后，通過(guò)完善財(cái)政補(bǔ)償政策提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量高的醫(yī)院應(yīng)得到較多的補(bǔ)償，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量才能更有效的吸引病人，但當(dāng)前醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)不全面、不合理，如缺乏單病種ICD編碼病人死亡率、治愈率等，質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該包括月內(nèi)再入院率、醫(yī)療過(guò)程臨床正規(guī)路徑符合率、醫(yī)院技術(shù)組合指標(biāo)等。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院規(guī)模、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等沒(méi)有明顯關(guān)系有兩個(gè)原因:一是質(zhì)量數(shù)據(jù)可靠性差，有的醫(yī)院為提高聲譽(yù)而造假，有些將死亡的住院病人按自動(dòng)出院處理，入出院診斷符合率可以通過(guò)修改病歷提高;二是指標(biāo)不科學(xué)，比如三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平高，但病人死亡率也高，原因是收住危重疑難病人多。縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量強(qiáng)的收住危重疑難病人也多，但病人死亡率相對(duì)較高?？h級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療，減少病人縣外轉(zhuǎn)出率，就必須提高醫(yī)療質(zhì)量，提高對(duì)常見(jiàn)病危重病人的診治能力［8-9］，同時(shí)要完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

［1］中共中央，國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［EB/OL］.［2012-07-29］.http://www.sina.com.cn.

［2］國(guó)務(wù)院.關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)［Z］.2012.

［3］金春林.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2005，8(6):265-267.

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