梁寒暉

(廣西合山市人民醫(yī)院外科， 廣西 合山 546508)

本研究回顧性分析了我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃腸手術(shù)后腸外瘺的患者的臨床資料，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:選取我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃腸手術(shù)后腸外瘺的患者，其中有52例男性患者，28例女性患者，年齡在20－71歲之間，平均年齡為38歲。有8例患者為胃腸吻合口瘺，61例患者為小腸瘺，11例患者為大腸瘺;12例患者在胃大部切除術(shù)后，53例患者在腸梗阻術(shù)后，12例患者在結(jié)腸腫瘤術(shù)后，3例患者在外傷術(shù)后。所有患者的腸外瘺均在胃腸手術(shù)后3－7d發(fā)生，主要表現(xiàn)在持續(xù)腹痛、腹脹、高熱、有胃液、膽汁等消化液從引流管流出、引流量不均衡、有彌漫性或局限性腹膜炎癥狀、營(yíng)養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)及酸堿失衡等。

1.2 方 法

1.2.1 診斷方法:確診時(shí)嚴(yán)格依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及腹腔引流的量和性質(zhì)的改變，同時(shí)結(jié)合B超、引流管及消化道造影等，將腸外瘺發(fā)生的部位及其大小進(jìn)一步明確下來(lái)。還可以讓患者口服優(yōu)維顯造影、泛影葡胺及美藍(lán)等來(lái)加以輔助［1］。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 非手術(shù)治療:本研究55例患者經(jīng)非手術(shù)治療。讓患者禁食，持續(xù)進(jìn)行2周左右的胃腸減壓;持續(xù)進(jìn)行通常的腹腔引流;加強(qiáng)抗感染治療;對(duì)患者頸內(nèi)靜脈插管行全腸外營(yíng)養(yǎng)，每天讓患者補(bǔ)充104.67－125.60kj/(kg.d)的非蛋白質(zhì)熱量和15g/(kg.d)的蛋白質(zhì)。具體的補(bǔ)液方案是:500mL11.4%的復(fù)方氨基酸，500mL10%或250mL20%的脂肪乳，1500－2000mL10%的葡萄糖，100mL的谷氨酰胺，10mL的符合微量元素，467.07mg的水溶性維生素，10mL的脂溶性維生素，20－32u 的胰島素注射液，6012.24－6849.60kj的混合液熱量。保證0.5－1.5個(gè)月的支持時(shí)間，當(dāng)引流量減少到＜100mL形成腹壁竇道及腹腔感染局限時(shí)，開(kāi)始對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行逐步的運(yùn)用，起初的濃度為12.5－15.0%，溫度是40℃左右，滴注速度為40－50mL/h，以后逐步增加量和濃度，10467－12560kj是1d的最大供應(yīng)能量;對(duì)患者行生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素序貫治療。如果患者為高流量瘺，在基本控制了其感染后，給予患者生長(zhǎng)抑素14肽思他寧，第一次的劑量為250μg靜推沖擊量，然后將6mg以每小時(shí)250μg的速度靜脈泵入，維持24h，療程是7－19d。等到患者的血象和胃腸功能恢復(fù)正常之后，減少引流量，保持每天100mL即可，然后再對(duì)其每天肌肉注射8－10u/d的生長(zhǎng)激素，療程為12－18d［2］。

1.2.2.2 手術(shù)治療:如果患者具有嚴(yán)重的腹腔污染或瘺口不能自愈，那么就不得不進(jìn)行再次手術(shù)或確定性手術(shù)了［3］。本研究25例患者經(jīng)手術(shù)治療。所有這些患者距離第一次腹部手術(shù)有10d－12個(gè)月的時(shí)間，平均為3.5個(gè)月。其中性腸切除吻合術(shù)的13例，剖腹制造瘺管行腸修補(bǔ)術(shù)的6例，關(guān)閉十二指腸殘端、行腸造口術(shù)、腸短路吻合術(shù)的各2例。

2 結(jié)果

表1 治療后患者情況對(duì)比

55例患者經(jīng)非手術(shù)治療的患者中，所有患者的瘺口均自愈，平均愈合時(shí)間為28d;25例患者經(jīng)手術(shù)治療的患者中，24例患者成功，1例患者死亡，達(dá)到了96%的手術(shù)成功率，1例患者死亡是因?yàn)樗M(jìn)行了多次手術(shù)，手術(shù)之后多器官功能衰竭、霉菌感染等。具體情況見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 胃腸手術(shù)后腸外瘺形成的原因:形成腸瘺的一個(gè)極為重要的原因就是血供不良。十二指腸是邊緣血供，如果具有較大的消化性潰瘍，不健康的組織就不能完全被切除，局部血供又會(huì)受到胃大部切除術(shù)的進(jìn)一步影響，造成十二指殘腸端及潰瘍很難愈合。腸系膜在行腸切腸吻合時(shí)具有過(guò)多的分離，錯(cuò)誤判斷血供造成吻合口血供不良，最終造成吻合口瘺［4－6］。組織在腹腔感染的情況下水腫，縫合結(jié)扎之后極易割裂，或水腫消退之后線結(jié)松動(dòng)甚至脫落。大量消化液在吻合口遠(yuǎn)端梗阻的作用下在吻合附近積聚，吻合口的張力得到增加，從而造成吻合口瘺。此外，手術(shù)醫(yī)師在操作過(guò)程中由于缺乏嫻熟的吻合技術(shù)，造成吻合口對(duì)合不良、縫合過(guò)疏或過(guò)密等，導(dǎo)致吻合口瘺。

3.2 腸瘺的病理生理改變:腸瘺的病理生理改變主要是感染、營(yíng)養(yǎng)障礙等，嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致器官衰竭。一旦發(fā)生腸瘺，消化道內(nèi)容物向腹腔流入，出現(xiàn)腹膜炎，就極易形成腹腔膿腫，一方面很難控制感染造成患者全身情況惡化，另一方面也會(huì)對(duì)腸瘺的愈合造成一定的影響。絕大多數(shù)腸瘺患者死亡的主要原因就是感染，因此要想最大限度地降低腸瘺病死率，關(guān)鍵是要對(duì)感染進(jìn)行有效的預(yù)防。腸瘺患者均存在著不同程度的內(nèi)環(huán)境失衡，如果是高流量腸瘺，應(yīng)該對(duì)腸液丟失量進(jìn)行精確的計(jì)算，從而對(duì)水和電解質(zhì)進(jìn)行有效的補(bǔ)充［7］。待患者的病情穩(wěn)定之后，開(kāi)始對(duì)其行營(yíng)養(yǎng)支持治療。治愈腸瘺的關(guān)鍵是促進(jìn)瘺口溢出液的量和消化酶濃度的極大程度減少。有關(guān)醫(yī)血文獻(xiàn)顯示，腸液分泌量會(huì)在生長(zhǎng)抑素的作用下下降50－70%，同時(shí)24h空腹腸液也會(huì)從原來(lái)的2000mL減少到200mL。鑒于TPN和生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用，保守治療已經(jīng)成為治療腸瘺的主要策略。手術(shù)治療應(yīng)該依據(jù)發(fā)生的時(shí)間及臨床特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的手術(shù)方式。

3.3 腸外瘺的預(yù)防:在對(duì)腸外瘺進(jìn)行預(yù)防時(shí)，應(yīng)該針對(duì)不同的情況和術(shù)式有針對(duì)性地處理各環(huán)節(jié)，避免對(duì)胃腸道組織造成誤傷。在進(jìn)行腸吻合時(shí)，應(yīng)該保證吻合口無(wú)張力，具有良好的血供，當(dāng)不能確定腸系膜血管栓塞及范圍時(shí)，為了對(duì)由于過(guò)多切除造成斷腸綜合征的情況進(jìn)行有效的預(yù)防和避免，可以外置長(zhǎng)管吻合口，對(duì)血運(yùn)及愈合情況進(jìn)行密切的觀察，必要的情況下再將腸管切除或向腹腔納入。如果兩端口徑相差較大，可以行端側(cè)吻合，這樣做一方面能夠具有良好的對(duì)合，另一方面也能夠?qū)τ捎谀c管直徑相差過(guò)大而造成腸套疊的情況進(jìn)行有效的預(yù)防和避免?？p合時(shí)應(yīng)該保證具有合適的疏密和打結(jié)松緊，特別是在腹腔感染腸壁水腫的情況下更應(yīng)該對(duì)該情況給予高度的重視。

3.4 腸外瘺的治療:在對(duì)腸外瘺患者進(jìn)行治療時(shí)，以保守治療為主，關(guān)鍵是應(yīng)該在兩周之內(nèi)進(jìn)行充分的引流及抗感染治療等;10－15d之后，當(dāng)患者的腹腔炎癥基本局限、提問(wèn)逐漸恢復(fù)正常之后，逐步加強(qiáng)其腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。保持充分引流，有效沖洗腹腔，早期主要運(yùn)用快速低壓沖洗的方法，在不會(huì)造成炎癥擴(kuò)散的基礎(chǔ)上，徹底沖出腹腔內(nèi)的壞死組織和腸內(nèi)容物，后期主要運(yùn)用緩慢低壓沖洗的方法，促進(jìn)腸內(nèi)容物流出的最大限度減少，從而使組織得到良好的愈合。在此基礎(chǔ)上，積極對(duì)患者進(jìn)行有效的心理治療，讓其樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心;對(duì)患者的瘺口進(jìn)行良好的護(hù)理，將氧化鋅軟膏涂在瘺口周?chē)詫?duì)消化液的自體消化進(jìn)行有效的預(yù)防和避免。

綜上所述，在手術(shù)后腸外瘺的治療中，大多數(shù)患者都可以采用非手術(shù)治療痊愈，關(guān)鍵是保持引流通暢，使腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)合理均衡，并加強(qiáng)抗感染治療。

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［7］張超，蔡志明，余佩武.28例小腸瘺的腸外營(yíng)養(yǎng)治療分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，33(1):84－85.