李 寧

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院， 重慶 萬州 404000)

臨床上卵巢畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細胞來源的良性腫瘤，絕大部分為成熟性腫瘤，只有一小部分為未成熟，成熟性的畸胎瘤占臨床卵巢腫瘤10－20%，其主要起源于具有全能分化的生殖細胞，主要包括外、中、內胚層結構，由此患者各種血清中的腫瘤標記物均會有所升高，畸胎瘤惡化在臨床上是比較罕見的，僅占2－4%，其中鱗形細胞癌是最常見的惡變類型，在國內關于此的報道也十分少，其和未成熟的畸胎瘤發(fā)病的年齡、臨床癥狀、治療的方法、轉移的方式以及患者預后情況均有所不同，臨床上部分醫(yī)師將兩種疾病看做一種疾病治療［1］。本文將我院收治的22例患者的臨床以及病理進行對比分析研究，同時結合相關的文獻資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:本院收治的22患者年齡38－48歲，平均40.21±23.23歲，在2011年3月至2012年11月入院?；颊咴谌朐汉筮M行B超檢查，結果顯示患者盆腔內有囊實性的團塊，診斷的結果為畸胎瘤可能，不排除惡性見圖1?；颊哌M行婦科常規(guī)的檢查:患者外陰檢查，陰道通暢且含有少量的分泌物，患者宮頸肥大I度，經宮頸糜爛，宮體略大且處于前位，患者無壓痛，盆腔內可以觸及到一囊性的實質性包塊，包塊的上界和臍相平，包塊活動不佳，質中，沒有壓痛。腫瘤標志物生化檢查結果:甲胎蛋白(1.29ng/mL)、血清HGG(9.85IU/mL)、糖抗原(124:397u/mL)、癌胚抗原(1.06ng/mL)。患者同時進行肝腎功能、尿液分析、白帶常規(guī)、心電圖、凝血功能、肺功能檢測、生化檢查等臨床常規(guī)檢查結果均正常，患者血脂相關指標除了總膽固醇有所升高其余均正常?；颊咴谑中g中將左卵巢腫瘤物在手術過程中冷凍立即送檢，檢查結果報告患者為卵巢癌?；颊咚煨腥訉m加大網膜加雙附件加子宮直腸窩轉移灶加乙狀結腸加盆腔淋巴結清掃加闌尾切除術進行治療。

1.2 方法:患者在術中切取的標本使用10%中性的福爾馬林進行固定，然后使用石蠟包埋，切片的厚度為4um，免疫組法采用EnVision兩步法［2］，所有的抗體全部為工作液，染色的具體過程嚴格按照說明書上相關的規(guī)定進行，采用DAB顯色。

2 結果

2.1 鏡檢:在光鏡下可見患者卵巢腫瘤囊壁有成熟的立方上皮，同時還可見存在非典型的增生性鱗裝上皮。在實質區(qū)可以見到有腫瘤細胞巢狀排列，細胞具有豐富的胞漿，侵潤間區(qū)，可以見到細胞間橋，易見細胞核分裂，可以見到具有病理性的核分裂，且伴有大片的壞死。成熟型的鱗形細胞以及細胞癌細胞相互移行，見圖2。子宮、右輸卵管系膜、大網膜、子宮直腸窩轉移灶、乙狀結腸等部位均可以見有異型腫瘤的細胞巢。

圖1

圖2

2.2 病理檢查結果:左側卵巢含有一個灰白色的的囊性腫瘤，腫瘤的大小為12cm×10cm×10cm，腫瘤具有包膜，切面呈囊實性，腫瘤囊腔直徑約為9cm，腫瘤內含有油脂的毛發(fā)，實性區(qū)的大小為12cm×8cm×6cm，切面呈灰黃灰白色，質地中等，見圖3。附長為6.2cm，直徑為0.8cm的一段輸卵管。根據手術中送檢的標本如:子宮、右輸卵管、右卵巢、乙狀結腸、大網膜、子宮直腸窩轉移灶、盆腔淋巴結清掃、闌尾的標本。

圖3

圖4

2.3 免疫組化檢查結果:PR、ER、Her為陰性;CK34、34βE12為陽性。

2.4 病理診斷的結果:患者左卵巢成熟性畸胎瘤惡性病變，惡變成分主要為II級鱗形細胞癌。子宮、右輸卵管系膜、大網膜、子宮直腸窩轉移病灶、乙狀結腸可以見到有癌細胞轉移，盆腔淋巴結為發(fā)現(xiàn)有癌細胞的轉移，見圖4?；颊咴谑中g后進行2－3次PVB化療，PVB(博來霉素+長春新堿+順鉑)，患者在2012年12月經過B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內具有低回聲的團塊即轉移病灶，患者放棄繼續(xù)治療。

3 討論

卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變是一種或者多種的成分發(fā)生惡化，根據相關的統(tǒng)計顯示惡變的發(fā)生率為1.7－5.7%。畸胎瘤發(fā)生惡性病變可以發(fā)生在三個胚層，但是最常見的惡性病變主要為鱗狀細胞癌，其次為腺癌和類癌。本文中患者為低分化的鱗狀病變。腫瘤為囊性腫瘤且伴有部分實質，主要以囊性為主，囊內可以見到油脂以及毛發(fā)。臨床上成熟性囊性的畸胎瘤可發(fā)生于任何年齡，但是主要是30歲左右育齡期的婦女為多數，發(fā)生惡變的年齡一般發(fā)病年齡均比較大。卵巢的腫瘤由于組織學發(fā)生的不同而導致多種的分型，不同的腫瘤患者臨床癥狀可能具有比較相似［3］。有些學者也認為年齡加大的患者尤其是＞45歲的患者應該高度的懷疑腫瘤惡變的可能，當畸胎瘤的體積較大尤其是＞9.9cm，在短時間內較快增長，則應該考慮到成熟性囊性的畸胎瘤發(fā)生惡性病變的可能。

卵巢成熟性囊性畸胎瘤發(fā)生惡變肉眼觀察可以主要可以發(fā)現(xiàn)三種表現(xiàn):①可見有實性的成分，囊內含有乳頭，囊壁有所增厚，在一般情況下卵巢囊腫內可見有乳頭狀結構或者實性成分，在進行切片取材的時候可以引起醫(yī)生的高度注意，但是僅僅為囊壁增厚卻在發(fā)現(xiàn)油脂以及毛發(fā)后常常會考慮為成熟性的畸胎瘤，不再進行仔細的檢查，而容易忽視惡性病變的可能，導致漏診，由此，在取材的時候要密切的細致觀察囊壁增厚處，進行多區(qū)域的充分取材。②卵巢成熟性的畸胎瘤常常發(fā)生在單側卵巢，左右兩側發(fā)生腫瘤的幾率幾乎相似;卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者臨床的分期和患者治療預后有密切的關系，Ι期患者在經過臨床綜合性治療之后預后比較良好，對于該類疾病患者主要的治療原則為手術治療為主要的治療方式，在手術之后再配合放療或者化療［4］。③根據患者臨床分期不同采取和患者病情適宜的手術方式，確定好手術切除的具體范圍，對于復發(fā)性的惡性病變患者則要盡可能的施行腫瘤細胞減滅術進行治療，在術后聯(lián)合放療和化療，有效的提高患者存活率。

多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測，臨床對于卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡性病變的診斷缺少敏感性較強、特異性較高的腫瘤標志物。如果僅憑借單一的標志物則難以對腫瘤進行定性，臨床上對于卵巢腫瘤患者診斷中采用聯(lián)合應用多項腫瘤標志物檢測才能有效的提高患者術前診斷率。根據相關的文獻報道，CA125、CA19.9、CA125、CEA等均為腫瘤標志物，CA125是一種糖蛋白存在于細胞表面，是目前臨床研究報道過的最好的一種腫瘤標志物，對于腫瘤診斷其中十分重要的臨床作用，能有效地鑒別腫瘤的良性和惡性，具有比較高的特異性和敏感性［5］。CA19.9在成熟性囊性畸胎瘤有較高的表達，是一種碳水化合物抗原，臨床上單一的CA19.9腫瘤標志物對于成熟性囊性畸胎瘤惡變具有相對較低的特異性。CEA也是一種異質性糖蛋白，在正常的健康人以及良性腫瘤中表達較少，在胃腸道、肺腺癌、甲狀腺髓樣癌可以見到大量的CEA。由于CEA主要在胎兒組織以及惡性腫瘤表達，因此也被稱為胎兒性腫瘤抗原。單項的標志物檢查在臨床的診斷中敏感性以及特異性方面均會受到一定程度的限制，由此，臨床上聯(lián)合多項腫瘤標志物檢查，有效的提高患者在手術前診斷以及鑒別診斷特異性以及敏感性，具有十分重要的臨床價值［6］。

成熟性囊性畸胎瘤發(fā)生惡性病變極為罕見，約為2%，其中鱗形細胞癌病變明顯高于腺癌和類癌，患者年齡和惡性病變有著密切的關系，平均年齡為51.2歲，本文患者年齡為38歲，可以提示年輕卵巢畸胎瘤患者也具有發(fā)生鱗形細胞癌的可能，也要引起廣大臨床醫(yī)師的警惕，當患者直徑大于9.9cm時，鱗形細胞癌患者惡性病變的敏感性為86%，本例中患者腫瘤的最大的直徑為15cm，和文獻中相關的報道一致。患者在B超檢查可見有囊性和實性的團塊，在血清檢查時發(fā)現(xiàn)CA125有明顯的升高，均能提示患者發(fā)生惡性病變的可能，使患者及時的得到了合理的臨床治療?；颊叽篌w變現(xiàn)僅為囊壁有所增厚的患者容易讓臨床醫(yī)生在檢查過程中忽視，進而對惡性病變漏診，由此，建議檢查者在對患者進行剖視手術標本采取過程中要密切關注囊壁增厚的患者，要立即冰凍進行病理檢查，對于患者的確診要依靠相關的病理檢查結果。在光鏡下可以見到患者存在有異型的鱗狀分化的細胞，多取材則可以查見異型明顯區(qū)域以及不典型增生區(qū)域的移行區(qū)，對于腫瘤分型的判斷具有十分重要的臨床意義［7］。

綜上所述，臨床上卵巢囊性成熟性畸胎瘤由于病情惡化為鱗形細胞癌是一種十分罕見的現(xiàn)象，臨床醫(yī)師對其診斷主要是依靠組織病理學方法以及免疫組化法，同時還要充分結合患者的臨床資料才能對患者作出準確的診斷。

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