譚蔚越

(重慶市合川區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科， 重慶 合川 401520)

腎病綜合征不論其病理類型，均存在不同程度的高凝狀態(tài)，當(dāng)血膽固醇大于13mmoL/L(500mg/d1)，血清白蛋白少于10g/L時(shí)，提示血漿纖維蛋白原也增高。腎病綜合征在免疫復(fù)合物的作用下，存在腎小球毛細(xì)血管免疫炎性損傷，激活內(nèi)源和(或)外源凝血系統(tǒng)，促使纖維蛋白原形成纖維蛋白單體增加，因而纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)也相應(yīng)增加［1］。高凝狀態(tài)對腎病綜合征的治療及預(yù)后都十分重要。我院自近年來采用低分子肝素鈣輔助治療原發(fā)性腎病綜合征取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院及新橋醫(yī)院自2005年9月至2010年9月收治的110例原發(fā)性腎病綜合征患者隨機(jī)分為觀察組(低分子肝素鈣輔助治療組)和對照組(常規(guī)治療組)各55例，均符合腎病綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:大量蛋白尿，24h尿蛋白總量≥3.5g/dL;低蛋白血癥，血漿白蛋白≤3g/dL;高脂血癥;明顯水腫。且排除嚴(yán)重肝腎功能不全、繼發(fā)性腎病綜合征、糖尿病、嚴(yán)重高血壓患者。觀察組55例患者中男32例，女23 例;年齡13－75 歲，平均(38.8±12.6)歲;病程3－31 個(gè)月，平均(16.8±9.3)個(gè)月;病理診斷為微小病變26例，輕度系膜增生性腎炎13例，中度系膜增生性腎炎8例，膜增生性腎炎5例，局灶節(jié)段硬化性腎炎3例。對照組55例患者中男36例，女19例;年齡15－73歲，平均(36.7±11.8)歲;病程 5－29 個(gè)月，平均(15.7±9.1)個(gè)月;病理診斷為微小病變23例，輕度系膜增生性腎炎15例，中度系膜增生性腎炎9例，膜增生性腎炎6例，局灶節(jié)段硬化性腎炎2例。兩組患者從年齡、性別、病程、病理分型等各方面比較差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者給予一般治療如臥床休息，水腫等癥消退后可增加活動(dòng)量?？刂剖雏}攝取量，予以低鹽飲食(每日2－3g)。腎功能正常者，給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物(每日1.5g/kg)，同時(shí)注意高熱量、富含維生素的食物供給。根據(jù)水腫及尿量決定進(jìn)水量。藥物治療包括利尿劑、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、環(huán)孢素等。同時(shí)積極防治并發(fā)癥如感染、血栓或栓塞、急性腎功能衰竭、蛋白質(zhì)或脂肪代謝紊亂等。觀察組在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052319)4000IU皮下注射，每日2次。兩組患者均以連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn):參照腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要中腎病綜合征的療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］:顯效:臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白測定多次陰性，尿蛋白定量＜0.2g/24h，血漿白蛋白正?；蚪咏?有效:臨床癥狀及體征明顯改善，尿蛋白定量＜2g/24h，血漿蛋白改善，腎功能好轉(zhuǎn);無效:臨床癥狀及體征基本無改善，尿蛋白及血漿白蛋白水平基本無變化甚至加重。

1.4 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組患者24h尿蛋白含量、血漿白蛋白(ALB)、膽固醇(Ch)、纖維蛋白原(FIB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)含量進(jìn)行測定，同時(shí)觀察患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效，見表1。

表1 兩組患者治療2個(gè)療程后臨床療效比較(n=55)

由表1可以看出，觀察組顯效36例，有效15例，總有效率為92.7%;對照組顯效29例，有效17例，總有效率為83.6%。兩組患者總有效率比較差異顯著(X2=12.365，P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 24h尿蛋白含量、清蛋白、膽固醇、纖維蛋白原含量比較見表2

表2 兩組患者治療2個(gè)療程后各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較(±s，n=55)

表2 兩組患者治療2個(gè)療程后各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較(±s，n=55)

注:與治療前比較，#P＜0.01;與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 尿蛋白 ALB Ch FIB BUN Scr觀察組 治療前 4.16±1.06 21.3±5.96 9.77±1.63 3.64±1.08 9.1±5.2 112.5±51.2治療后 0.98±0.11#＊＊36.9±6.71#＊＊ 3.21±1.08#* 2.04±0.67#＊＊ 7.0±2.1#* 96.8±26.3#*對照組 治療前 4.14±1.02 22.0±5.87 9.69±1.61 3.62±1.11 8.9±4.8 108.7±49.8治療后 1.69±0.33# 30.2±5.23# 2.66±1.57# 3.48±0.78 7.6±3.1# 99.2±31.5#

由表2可以看出，兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異(P＞0.05)，觀察組患者治療后較對照組改善明顯(P＜0.05)，尿蛋白、ALB、FIB 與對照組比較有顯著差異(P＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng):兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)2例皮下瘀斑。

3 討論

腎病綜合征(NS)的高凝狀態(tài)很早就被人們所認(rèn)識，它是客觀的病理過程，其程度常與腎小球病變的嚴(yán)重性和活動(dòng)性相平行，且日益受到普遍重視。免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜損傷及基底膜的負(fù)電荷減少或消失，致使濾過膜通透性增加，血漿中大分子蛋白和/或清蛋白由濾過膜漏出，尿蛋白的丟失可促進(jìn)并加重凝血障礙［4］。尤其當(dāng)大量蛋白尿持續(xù)出現(xiàn)，表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)，出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿清蛋白＜30g/L，有時(shí)僅10g/L左右，同時(shí)伴有高脂血癥及水腫。低蛋白血癥可繼發(fā)肝臟代償性合成蛋白增加，在清蛋白合成增加的同時(shí)，肝臟合成纖維蛋白原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ均增多。同時(shí)纖溶酶抑制物α2－PI及α2－M合成也增加。腎病綜合征時(shí)，纖溶酶原亦隨清蛋白從尿中丟失，故血中纖溶酶原水平降低。由于低蛋白血癥，致使血小板聚集增強(qiáng)，β－TG明顯增高［5］。綜上，持續(xù)大量蛋白尿可繼發(fā)血漿中凝血因子增加，抗凝血物質(zhì)減少，纖溶酶原減少、纖溶抑制因子增加及血小板功能亢進(jìn)，這些因素均使血液呈高凝狀態(tài)。腎病綜合征的治療目前有了很大的進(jìn)展，但如何提高療效，是一個(gè)比較艱巨的問題，尤其是常合并血液高凝狀態(tài)，易并發(fā)栓塞，加之利尿、免疫抑制劑、激素等應(yīng)用，進(jìn)一步誘發(fā)腎血管血栓及加重免疫功能低下，易反復(fù)感染，導(dǎo)致病情遷延不愈，引起腎損害，出現(xiàn)腎小球高壓，致使病情惡化。因此，抗凝治療在腎病綜合征的治療中顯得特別重要。

低分子肝素鈣的抗凝作用主要是通過抑制凝血酶的生成而發(fā)揮作用，具有抗凝和抗血栓形成作用。相對分子質(zhì)量為4500U，其抗Xa與抗Ⅱa之比為4:1－2:1;生物利用度超過90%;半衰期為普通肝素的2－3倍。由于該品對PT和KPTT的影響十分少，故在臨床使用過程中大大降低了出血的危險(xiǎn)性，且能夠保證抗凝效果。本研究觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣可以顯著改善蛋白尿及腎功能，同時(shí)能夠改善機(jī)體高凝狀態(tài)、降低腎黏膜組織的進(jìn)一步損傷。兩組患者治療2個(gè)療程后，觀察組患者較對照組各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，尤以尿蛋白、ALB、FIB改善明顯，提示低分子肝素鈣對腎病綜合征患者具有較好的改善腎功能及尿蛋白作用，且不良反應(yīng)較少且輕微，用藥安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

［1］郭萍.慢性腎炎患者血液流變學(xué)、血脂和纖維蛋白原水平及其關(guān)系的研究［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，14(6):2365－2367.

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