張 莉（北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診病房監(jiān)護(hù)室 100038）

急性有機磷中毒是內(nèi)科危急重癥之一，發(fā)展迅速，病情兇險，若搶救不及時，病死率極高［1］?；颊咭坏┛诜卸净蛘呓佑|中毒時，常常伴隨相關(guān)癥狀出現(xiàn)。輕度患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、多汗、視力模糊、胸悶，瞳孔縮小等。中度中毒者表現(xiàn)為肌肉顫動、輕度呼吸困難、腹痛腹瀉、流涎、瞳孔明顯縮小等；而呼吸極度困難，肌肉展顫、瞳孔縮小、昏迷、大小便失禁等癥者為重度中毒［2－3］。

目前對于有機磷中毒搶救最成功的標(biāo)志之一就是最大限度地減少有毒物吸收。其次就是建立靜脈通路，及時合理的利用解毒劑，最大程度上恢復(fù)膽堿酯酶的活性，同時配合操作過程的護(hù)理。集束化干預(yù)是由美國健康研究所（IHI）首先提出的，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾?。?－5］。目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［6］。本院通過對急性有機磷重度患者采用集束化護(hù)理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月至2012年12月收治入院的急性有機磷重度中度患者40例，隨機分為兩組，觀察組20例，男6例，女14例，年齡21～75歲，平均（36.5±4.6）歲。均為口服有機磷，平均服量50～500mL，服毒到就診時間20 min至8h。對照組20例，男8例，女12例，年齡20～73歲，平均（37.8±4.2）歲，均為口服中毒，平均服藥量40～480mL，服毒到就診時間18min至8h。兩組患者的年齡、性別、服藥量、就診時間以及臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組（集束化護(hù)理） 急性有機磷中毒的集束化護(hù)理措施除常規(guī)病情觀察及一般護(hù)理外，主要集中在氣道護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理及制訂撤機方案［7］。（1）患者入院后，脫去患者的衣物，用生理鹽水沖洗皮膚、毛發(fā)及眼睛。（2）進(jìn)行洗胃，必要時先進(jìn)行氣管插管，保持氣道的通暢?；颊呷∽髠?cè)臥位，取多孔胃管插入，進(jìn)行反復(fù)的洗胃，每次4～6h。每次清洗標(biāo)準(zhǔn)是吸出液無大蒜樣氣味。（3）建立靜脈通道，先給予負(fù)荷量氯解磷定20～30mg／kg，然后以每小時6～8mg／kg的速度持續(xù)微泵靜脈滴注，24h內(nèi)總量不超過12g，待患者煙堿樣癥狀消失后維持。同時給予靜脈推注阿托品，使其快速達(dá)到阿托品化，必要時加入東莨菪堿。（4）若患者未出現(xiàn)排便癥狀，使用思密達(dá)、開塞露進(jìn)行通暢，必要時使用10%的甘露醇灌腸，每6小時1次，交替使用，直至大便排出。同時給患者進(jìn)行導(dǎo)尿，觀察尿液排出量。（5）防治多臟器功能障礙綜合征（MODS）。嚴(yán)密觀測生命體征的變化，監(jiān)測中心靜脈壓。如出現(xiàn)低血壓，在擴容的同時適當(dāng)使用升壓藥，維持循環(huán)穩(wěn)定。（6）膽堿酯酶（CHE）復(fù)能劑、阿托品的應(yīng)用及其他的對癥治療和護(hù)理均按常規(guī)進(jìn)行。同時給予家屬的心理安慰，減少家屬暴躁的情緒，做好家屬知情同意。收集家庭史后給予針對性的安慰、疏導(dǎo)和適當(dāng)?shù)膸头?，讓患者和家屬積極配合。鼓勵患者家屬積極采取合理的治療有可能讓患者重新回歸社會，消除他們的抑郁、消極情緒。

1.2.2 對照組（常規(guī)護(hù)理） 患者采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行衣物的脫離及皮膚清洗。（1）患者取左側(cè)臥位，置入傳統(tǒng)經(jīng)口插管，選用溫生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清、無味；（2）洗胃結(jié)束后胃管注入的200mL活性炭稀釋懸浮液，即拔除胃管；（3）應(yīng)用CHE復(fù)能劑解磷定或氯解磷定，每日劑量一般不超過3g，使用時間不超過2d。（4）心肺復(fù)蘇術(shù)后無自主呼吸或有呼吸衰竭者行呼吸機輔助呼吸。（6）吸氧、吸痰及對癥治療。積極對患者及其家屬進(jìn)行心理上的輔導(dǎo)，尤其是因為情緒而服藥中毒的患者，很大程度上不愿意積極配合治療，需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者清潔腸道時間、阿托品化時間、呼吸機使用時間、患者蘇醒時間、CHE恢復(fù)50%的時間、發(fā)生中間綜合征的例數(shù)、死亡例數(shù)、住院時間及住院費用等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者清潔腸道時間、阿托品化時間、呼吸機使用時間及CHE恢復(fù)50%的時間均小于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較（）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 清潔腸道時間（h）阿托品化時間（min）CHE恢復(fù)50%的時間（h）呼吸機使用時間（h）20 10.4±3.2 38.9±4.9 39.2±4.7 28.5±3.9對照組 20 18.5±5.7 67.2±8.6 57.4±5.3 63.3±7.1 P － ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜觀察組0.05

2.2 兩組患者蘇醒時間、發(fā)生中間綜合征的例數(shù)、死亡例數(shù)的比較 觀察組患者的蘇醒時間（7.3±3.5）h明顯縮短，無1例發(fā)生中間綜合征，死亡0例，而對照組蘇醒時間（12.6±6.8）h長，有5例發(fā)生中間綜合征，2例患者出現(xiàn)死亡，與對照組相比（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者住院時間及住院費用的比較 觀察組患者的住院時間（6.7±2.5）d、住院費用（0.4±0.2）萬元，明顯小于對照組（10.9±3.4）d、（0.7±0.3）萬元，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

急性有機磷農(nóng)藥中毒時發(fā)病急、發(fā)展快，排毒與解毒是搶救急性重度有機磷中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。排毒的主要手段之一是胃腸道清潔，包括洗胃、導(dǎo)瀉與灌腸，而“集束化護(hù)理”措施的實施將剛性的概念及指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實踐，以確保最佳政策的實施［8］。本研究采用早期消化道毒物清除的集束化護(hù)理，在原來常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，制訂了更為細(xì)致的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，具體在洗胃液的選取、胃管置入深度、洗胃方法、早期導(dǎo)瀉和灌腸的應(yīng)用等護(hù)理措施，增強了執(zhí)行中的科學(xué)依據(jù)。作者結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，總結(jié)以下關(guān)鍵點。

3.1 快速、反復(fù)、徹底洗胃和有效地導(dǎo)瀉 這是搶救有機磷中毒成功的基礎(chǔ)。本研究對患者積極進(jìn)行洗胃，必要時先進(jìn)行氣管插管，保持氣道的通暢?；颊呷∽髠?cè)臥位，取多孔胃管插入深度約55～70cm，進(jìn)行反復(fù)的洗胃，每次4～6h，每次清洗標(biāo)準(zhǔn)是無大蒜樣氣味。洗胃過程中不停地有效改變患者體位，并按摩胃區(qū)，有利于毒物的排除和減少毒物的再吸收。并采用10%甘露醇灌腸排泄，每6小時1次，直至大便排出。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比大大減少了解毒劑的使用，減少了中間綜合征的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 CHE復(fù)能劑的使用 觀察組患者建立靜脈通道，先給予負(fù)荷量氯解磷定20～30mg／kg，然后以每小時6～8mg／kg的速度持續(xù)微泵靜脈滴注，24h總量不超過12g，待患者煙堿樣癥狀消失后維持。研究結(jié)果顯示，CHE 50%活性恢復(fù)時間大大減少，并無中間綜合征的出現(xiàn)，與對照組發(fā)生5例中間綜合征相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 快速阿托品化 阿托品在急性有機磷中毒患者的救治中一直占有舉足輕重的地位，患者需要快速達(dá)阿托品化。本研究適時在配合東莨菪堿后使患者達(dá)到阿托品時間提前，減少了阿托品的使用量，縮短了阿托品化的時間（38.9±4.9）min，與對照組的（67.2±8.6）min相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 積極防治并發(fā)癥 本研究觀察組患者嚴(yán)密觀測生命體征的變化，監(jiān)測中心靜脈壓。如出現(xiàn)低血壓，在擴容的同時適當(dāng)使用升壓藥，維持血壓及循環(huán)穩(wěn)定。大大的縮短了住院時間，減少了住院的費用，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，重度口服有機磷農(nóng)藥中毒病情兇險、變化快、病死率高。作者認(rèn)為在重癥醫(yī)學(xué)的平臺上，充分利用集束化護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢，采用集束化管理模式進(jìn)行救治，可明顯縮短急性重度有機磷中毒患者清潔腸道時間、阿托品化時間及CHE恢復(fù)50%的時間，減少中間綜合征的發(fā)生，提高了搶救成功率，降低治療成本，具有良好的經(jīng)濟和社會效益。

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