尹貴平，肖 彬（四川省綿竹市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 618200）

黑熱病國際統(tǒng)稱“內(nèi)臟利什曼病”，中國五大寄生蟲病之一；是由杜氏利什曼原蟲（又稱利杜體）寄生于人體內(nèi)臟的巨噬細(xì)胞中而引起的一種寄生蟲疾病，由白蛉為傳播媒介?；颊咧饕憩F(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱，消瘦，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以進(jìn)行性脾大常見，全血細(xì)胞減少和蛋白比例倒置等，如不給予合適的治療，患者大都在得病后1～2年內(nèi)因并發(fā)癥而死亡。目前本省黑熱病主要流行于川西北的汶川、南坪、茂縣、理縣、北川和黑水等6縣（市）［1］。在非疫區(qū)的輸入性病例較少見，易被誤診和漏診?，F(xiàn)將本院收治的1例輸入性黑熱病報道如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲，羌族，四川茂縣人。因“反復(fù)咳嗽、咳痰，伴潮熱、盜汗1年”先后在周邊大醫(yī)院按“慢性支氣管炎、肺氣腫”進(jìn)行治療，病情未見好轉(zhuǎn)，近半月癥狀加重，伴氣緊心累于2012年12月28日來本院就診，門診以“慢性支氣管炎伴肺氣腫”收治入院。入院查體，體溫：37.3℃，脈搏：80次／分，呼吸：20次／分，血壓：104／76mm Hg，體質(zhì)量：55kg，身高：180cm。神志清楚，急性病容，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，聞及散在干濕啰音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。無雙下肢水腫，無咯血、嘔血現(xiàn)象，無胸痛。入院后進(jìn)行輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）1.87×109／L，紅細(xì)胞（RBC）3.35×1012／L，血紅蛋白（Hb）98g／L，血小板計數(shù)（PLT）90×109／L。血凝試驗(yàn)正常，肝功能試驗(yàn)：總蛋白82.9g／L，清蛋白28.0g／L，球蛋白54.9g／L，清蛋白與球蛋白比值為0.5，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶391U／L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）140mm／h，腫瘤標(biāo)志物及其他生化指標(biāo)均未見明顯異常。腹部B超顯示脾大、脾靜脈增粗，心臟彩超未見明顯異常。胸片顯示雙下肺少許炎癥，左側(cè)肋膈角胸膜增厚。初步診斷：（1）慢性肺心病失代償期；（2）肺部感染。2012年12月31日血常規(guī)：WBC 1.24×109／L，RBC 3.27×1012／L，Hb 96g／L，PLT 83×109／L。修正診斷：（1）白細(xì)胞減少癥；（2）慢性肺源性心臟病失代償期。給予抗感染、升白細(xì)胞治療。2013年1月3日再次復(fù)查血象顯示：WBC 1.2×109／L，RBC 2.9×1012／L，Hb 88g／L，PLT 80×109／L，三系均有不同程度的減低，治療無效。上腹部磁共振顯示：肝硬化，脾大，腹膜后多個腫大淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔少量積液。同時行骨髓穿剌作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示：有核細(xì)胞增生活躍，粒、紅、巨系統(tǒng)細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，但漿網(wǎng)細(xì)胞稍顯增多，同時查見胞內(nèi)及網(wǎng)狀巨噬細(xì)胞崩裂而散出的利杜體（圖1、2），要考慮患者是因利杜體感染而致的黑熱病?？紤]到患者是阿壩洲茂縣人，而新中國成立后該縣一直為該病疫區(qū)，經(jīng)追問該患者目前雖在綿竹定居，但2012年回阿壩洲2次，有不規(guī)則發(fā)熱史，從流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合血象、骨髓象特點(diǎn)及在骨髓中查見黑熱病的病原體——利杜體，可確診為黑熱病。最終修正診斷為黑熱病。

圖1 紅細(xì)胞間散在的利杜體（瑞氏染色）

圖2 網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)的利杜體（瑞氏染色）

2 討 論

2.1 傳染病及流行病學(xué)特點(diǎn) 黑熱病或稱內(nèi)臟利什曼病，系杜氏利什曼原蟲引起的通過白蛉傳播的一種人畜共患寄生蟲病，傳染源為患者和病犬，傳播媒介主要為中華白蛉。黑熱病主要流行于地中海、印度和中國。在中國現(xiàn)主要流行于新疆、甘肅、四川、內(nèi)蒙古、陜西和山西等西部6省。

2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 主要癥狀為不規(guī)則發(fā)熱，同時有咳嗽、出血傾向、消瘦及貧血等癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以脾大為其主要體征。由于脾功能亢進(jìn)，造成全血細(xì)胞減少，隨脾增大而加重；因肝臟合成清蛋白能力下降和漿細(xì)胞的增生，使血液中清蛋白降低而球蛋白顯著增高而致清蛋白與球蛋白比例倒置。病原體檢查是確診黑熱病最可靠的方法［2］，骨髓穿剌如查見利杜體，即可確診，其陽性率可達(dá)90%。

2.3 鑒別診斷 結(jié)核、脾功能亢進(jìn)、惡組、多發(fā)性骨髓瘤等，雖然黑熱病初起時表現(xiàn)不典型，與上述疾病在癥狀和體征上相交叉，但各自在骨髓細(xì)胞學(xué)上具有鑒別意義，特別是在骨髓涂片時找到黑熱病的病原體——利杜體為確診該病提供了有力證據(jù)。

綜上所述，黑熱病目前在中國大部分地區(qū)雖然已得到很好的控制，但在新疆、甘肅和四川3省每年仍有病例報道。據(jù)統(tǒng)計非疫區(qū)流動人口檢出病例均有流行季節(jié)疫區(qū)居留史，四川省非疫區(qū)患者人數(shù)近年呈上升趨勢，特別是地震災(zāi)后非疫區(qū)流動人口患者人數(shù)增多，存在黑熱病局部暴發(fā)風(fēng)險，應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的防治對策［3－4］。本市近20多年來還未見該病例，該病例為有疫區(qū)居留史的非疫區(qū)輸入性病例，易被誤診和漏診。因此如遇長期持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱、貧血、肝、脾及淋巴結(jié)腫大，而實(shí)驗(yàn)室檢查顯示三系減少、A／G比例嚴(yán)重倒置，經(jīng)治療無效時，應(yīng)重視流行病學(xué)調(diào)查，考慮有無寄生蟲病的可能。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時應(yīng)注意查找有無寄生蟲，以免漏診和誤診。

［1］鐘莉，楊可.輸入性黑熱病5例報告［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（25）：183.

［2］吳征鑒.中國醫(yī)學(xué)百科全書·寄生蟲學(xué)與寄生蟲病學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984：18.

［3］張富南，胡雅劼，張麗萍.1985～2009年四川省非疫區(qū)流動人口黑熱病發(fā)病分析［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，2011，27（3）：186－190.

［4］張富南，張麗萍，張建國.四川省地震災(zāi)后黑熱病流行動態(tài)與防治現(xiàn)狀［J］.寄生蟲病與感染性疾病，2011，9（2）：59－63.