劉正麗，張志容，羅華梅，黃 銀（重慶市豐都縣人民醫(yī)院 408200）

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女常見疾病，因該病病變分布廣泛，且常具有侵襲性，在治療后容易復(fù)發(fā)，所以屬于婦科疑難癥范疇［1］。目前育齡婦女子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療手段為腹腔鏡［2］，但由于病變本身特性造成的盆腔血管增生和粘連，術(shù)中容易發(fā)生出血及臟器損傷，并且嚴(yán)重影響卵巢儲(chǔ)備功能。有研究證明，腹腔鏡術(shù)中止血手段對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響很大，而如果止血不當(dāng)，會(huì)造成比開腹手術(shù)更嚴(yán)重的后果，甚至直接造成患者卵巢早衰［3］。卵巢內(nèi)膜異位囊腫是內(nèi)膜異位癥中最為常見的類型，本文就腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)電凝止血、腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)縫合止血及傳統(tǒng)開腹囊腫剝除術(shù)等多種手術(shù)方式對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響做一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2013年1月收治的90例卵巢內(nèi)膜異位囊腫患者，平均年齡（33.24±3.94）歲，所有患者均因雙側(cè)卵巢異位癥囊腫初次入院，手術(shù)指征明確［4］，符合相關(guān)診斷，要求患者體質(zhì)量指數(shù)小于24kg／m2，術(shù)前月經(jīng)正常，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，就診半年以內(nèi)無激素類藥物服用史。實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。在實(shí)驗(yàn)分組方面，根據(jù)患者最終的手術(shù)方案，分為腹腔鏡－電凝組（42例）、腹腔鏡－縫合組（23例）和開腹手術(shù)組（25例），3組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)及常規(guī)檢查方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在手術(shù)前接受相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)備與護(hù)理，開腹組使用硬膜外麻醉方式行開腹囊腫剔除術(shù)，在術(shù)中分離盆腔粘連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，剝除囊腫組織及卵巢粘連破口周圍的纖維疤痕組織。在手術(shù)中盡量保留正常的卵巢組織，采用吸收線縫合卵巢創(chuàng)面止血。腹腔鏡－電凝組與腹腔鏡－縫合組在手術(shù)方式上相同，都是采用氣管插管靜脈全麻，患者截石位，建立氣腹行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)，術(shù)中選擇在囊腫表面卵巢組織血管少、薄的地方使用單極電凝針劃開裂口，鈍性分離瘤體。對(duì)于剝離面出現(xiàn)的滲血及出血，腹腔鏡－電凝組采用雙極電凝止血，但要注意一定要確認(rèn)出血部位后再進(jìn)行鉗夾電凝止血，避免電凝盲目鉗夾導(dǎo)致過多的卵巢組織受損。腹腔鏡－縫合組采用可吸收縫線，使用間斷或連續(xù)縫合法，根據(jù)創(chuàng)面的出血情況使用縫合止血法，此處需注意應(yīng)盡量將縫線包埋在卵巢皮質(zhì)內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括三部分，第一部分是包括血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）在內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)卵巢儲(chǔ)備功能的生理指標(biāo)，采集時(shí)間選擇在患者術(shù)后第1次月經(jīng)的第3天。抽取靜脈血2mL，使用放射免疫試劑盒對(duì)FSH、E2和LH的量進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算FSH／LH，將FSH／LH正常閾值定為小于1，計(jì)算FSH／LH正常率。第二部分是對(duì)3組患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行超聲檢查，使用飛利浦公司HDI5000型陰道探頭行陰道彩色多普勒檢查，頻率5.0MHz，壁濾過率50～100Hz，主要測(cè)量卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流和卵巢形態(tài)學(xué)情況。卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流測(cè)量數(shù)據(jù)包括卵巢間質(zhì)動(dòng)脈收縮期峰值流速（S）、舒張期低值流速（D）和平均血流速度（M），并據(jù)此計(jì)算阻力指數(shù)（RI＝1－D／S）和搏動(dòng)指數(shù)（PI＝S／M－D／M），卵巢形態(tài)學(xué)指標(biāo)主要包括竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）和卵巢直徑（OVD）。第三部分為對(duì)血清抑制素B（INHB）及抗繆勒管激素（AMH）的檢測(cè)，最近有報(bào)道顯示此兩種指標(biāo)對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)極為敏感［5］。測(cè)量方法為在患者術(shù)后初次月經(jīng)第2天，抽取靜脈血5mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)量，酶標(biāo)儀使用雷杜RT－2100C型，試劑使用美國雅培公司出品的INHB和AMH試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒操作。比較3組患者在上述指標(biāo)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查錄入計(jì)算機(jī)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)情況的比較使用方差分析，其中組間比較使用SNK檢驗(yàn)。率的比較使用χ2檢驗(yàn)，其中組間使用Bonferroni法，α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者內(nèi)分泌水平的檢查結(jié)果 研究結(jié)果顯示（表1），在治療前，3組患者各內(nèi)分泌激素水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組患者術(shù)后第1次月經(jīng)第3天時(shí)，各內(nèi)分泌激素水平較治療前皆有變化，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血清中FSH水平不相同（F＝12.35，P＜0.05），電凝組和縫合組FSH水平高于開腹組，而電凝組和縫合組FSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此時(shí)，3組患者中E2水平也不相同（F＝85.04，P＜0.05），電凝組和縫合組E2水平高于開腹組，而電凝組和縫合組E2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在FSH／LH正常率方面，3組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.63，P＜0.05），電凝組與縫合組FSH／LH正常率高于開腹組。

2.2 3組患者卵巢超聲檢查結(jié)果 研究結(jié)果顯示（表2），在卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的超聲檢查中，3組患者RI和PI水平不相同（FRI＝106.12，F(xiàn)PI＝63.87，P＜0.05），縫合組 RI和PI均低于電凝組和開腹手術(shù)組，電凝組低于開腹手術(shù)組。在卵巢形態(tài)學(xué)超聲檢查中，3組患者AFC和OVD數(shù)據(jù)不相等（FAFC＝58.55，F(xiàn)OVD＝62.96，P＜0.05），其中縫合組 AFC和 OVD數(shù)據(jù)均高于電凝組和開腹手術(shù)組，電凝組高于開腹手術(shù)組。

表1 3組患者內(nèi)分泌水平的檢查結(jié)果

表2 3組患者卵巢超聲檢查結(jié)果（）

表2 3組患者卵巢超聲檢查結(jié)果（）

注：與電凝組比較，＃P＜0.05；與開腹組比較，＊P＜0.05。

組別 n卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流RI PI卵巢形態(tài)學(xué)AFC（n） OVD（mm）腹腔鏡－縫合組 23 0.40±0.01＃＊ 0.48±0.04＃＊ 19.43±3.08＃＊ 27.46±2.34＃＊25 0.49±0.03 0.65±0.05 7.65±3.20 18.40±3.86腹腔鏡－電凝組 42 0.44±0.02＊ 0.59±0.06＊ 12.54±4.39＊ 24.59±2.49＊開腹手術(shù)組

2.3 3組患者卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)檢查結(jié)果 研究結(jié)果顯示（表3），3組患者INHB和 AMH 水平不同（FINHB＝90.47，F(xiàn)AMH＝47.45，P＜0.05），縫合組INHB和 AMH 水平高于電凝組和開腹手術(shù)組，電凝組高于開腹手術(shù)組。

表3 3組患者卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)檢查結(jié)果（，ng／L）

表3 3組患者卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)檢查結(jié)果（，ng／L）

注：與電凝組比較，＃P＜0.05；與開腹組比較，＊P＜0.05。

組別 n INHB AMH腹腔鏡－縫合組 23 132.34±19.58＃＊ 1.67±0.42＃＊腹腔鏡－電凝組 42 89.24±13.94＊ 1.03±0.32＊開腹手術(shù)組25 68.39±18.47 0.56±0.48

3 討 論

3.1 內(nèi)異癥囊腫的發(fā)生機(jī)制及治療方法研究進(jìn)展 目前關(guān)于內(nèi)異癥囊腫的發(fā)生機(jī)制有3種假說［6］。一種是認(rèn)為此癥是倒流的經(jīng)血中，內(nèi)膜碎片在卵巢上種植生長并向卵巢皮質(zhì)浸潤生長所造成的結(jié)果。另一種是推斷內(nèi)異癥囊腫是繼發(fā)于例如濾泡囊腫或黃體囊腫等卵巢功能性囊腫的。第3種假說則是推斷內(nèi)異癥囊腫是由于卵巢表面間皮內(nèi)陷，化生為內(nèi)異癥囊腫的腺體和間質(zhì)所致。關(guān)于此3種假說，尚無權(quán)威定論。對(duì)于內(nèi)異癥囊腫的治療，由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫會(huì)隨著月經(jīng)周期而有大小變化，在其生長過程中，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)破裂、卵巢皮質(zhì)浸潤、分泌炎性因子等病理過程，且對(duì)于藥物治療不敏感［7］；還有很高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床上主張首選手術(shù)治療內(nèi)異癥囊腫［8］。而在手術(shù)方式的選擇上，目前認(rèn)為腹腔鏡是最好的治療手段，相比于開腹手術(shù)，其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。在腹腔鏡手術(shù)中，止血方法主要為電凝法。但隨著臨床上使用此方法的病例越來越多，也發(fā)現(xiàn)了一些問題，其中比較嚴(yán)重的就是對(duì)女性生殖功能的影響，即部分患者的卵巢儲(chǔ)備功能下降。

3.2 不同手術(shù)方案對(duì)內(nèi)異癥囊腫患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響本研究結(jié)果顯示，在內(nèi)分泌水平的評(píng)價(jià)中，在治療前，3組患者各內(nèi)分泌激素水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組患者術(shù)后第1次月經(jīng)第3天時(shí)，各內(nèi)分泌激素水平較治療前皆有變化，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明手術(shù)的確對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)內(nèi)分泌激素水平造成了影響。在3組患者術(shù)后第1次月經(jīng)第3天時(shí)，電凝組和縫合組FSH水平高于開腹組，而電凝組和縫合組FSH水平并未見明顯差異。同時(shí)，電凝組和縫合組E2水平高于開腹組，而電凝組和縫合組E2水平并未見明顯差異。在FSH／LH正常率方面，3組患者之間有明顯差異，電凝組與縫合組FSH／LH正常率高于開腹組?；A(chǔ)性激素水平是衡量卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，從本研究結(jié)果中可以看出，兩組使用腹腔鏡的患者，其FSH和E2水平均較開腹組更積極，組中FSH／LH正常的患者所占的比例也更高，這說明腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能影響更小。電凝組和縫合組之間內(nèi)分泌指標(biāo)間未見明顯差異，這可能是由于激素指標(biāo)存在延遲性或卵巢代償功能所致。為探究電凝與縫合是否對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能有影響，又分別使用超聲及新型的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)兩組患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行了比較。超聲結(jié)果顯示，縫合組在卵巢間質(zhì)血流檢查和卵巢形態(tài)學(xué)檢查中，均得到了比電凝組和開腹組更積極的結(jié)果，電凝組又高于開腹組。而在新型卵巢功能評(píng)估指標(biāo)的比較中，縫合組患者INHB和AMH水平高于電凝組和開腹組，電凝組又高于開腹組。

3.3 腹腔鏡－縫合組卵巢儲(chǔ)備功能水平最高的原因分析 首先應(yīng)明確卵巢囊腫剔除術(shù)中卵巢儲(chǔ)備功能下降的原因，主要包括三方面：首先是從疾病本身來看，卵巢的囊腫是植于卵巢表面并向內(nèi)凹陷的［9］。在剔除過程中，卵巢組織受到損傷，且由于內(nèi)異癥囊腫具有很高的浸潤性，盆腔粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)有所改變，會(huì)導(dǎo)致在囊腫剔除的過程中對(duì)卵巢正常組織造成不可避免的損害。其次是從手術(shù)技術(shù)上來看，由于血管增生等原因，囊腫剝除術(shù)中極易發(fā)生出血，且囊腫與正常組織互相浸潤，止血十分困難［10］。目前應(yīng)用的電凝止血法所造成的熱損傷，也會(huì)加重卵巢的功能損害，甚至造成卵巢發(fā)生血供障礙。相比電凝止血法，縫合法對(duì)卵巢的損傷更小，對(duì)于囊腫較大，位置較深的囊腫更是如此。在手術(shù)中損傷較大血管或損傷面積較大時(shí)，采用電凝法操作時(shí)間長，其熱作用會(huì)導(dǎo)致卵巢發(fā)生不可逆性的破壞和損傷。而采用縫合法對(duì)較大血管或大面積出血時(shí)止血，可以在保護(hù)卵巢組織安全的情況下快速止血，且術(shù)后血管可恢復(fù)血供，所以采用縫合法能更有效地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。

綜上所述，腹腔鏡－縫合法是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫患者的首選治療方案，其能更好地保護(hù)患者的卵巢儲(chǔ)備功能，保障患者未來的生育功能。但也應(yīng)該看到，電凝法作為一種經(jīng)典的腹腔鏡止血方法，方便、快速都是其優(yōu)越性，在臨床實(shí)際操作中，應(yīng)該結(jié)合多種方法，取長補(bǔ)短，根據(jù)患者的實(shí)際情況和指征選擇最有利于患者的止血方式，尤其是對(duì)于年輕女性，要盡最大限度地減少手術(shù)對(duì)其卵巢組織的損傷，提高患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能水平。

［1］郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的理論和實(shí)踐：發(fā)病、診斷和治療的“三化”［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（11）：801－802.

［2］程莉，鐘玲.腹腔鏡聯(lián)合復(fù)方醋酸棉酚片治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床觀察［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（11）：1061－1062.

［3］孫愛軍，薛薇.不孕患者子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)決策及卵巢功能保護(hù)問題［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：617－619.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科腹腔鏡診治規(guī)范［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：716－718.

［5］梁秀云，莫鳳媚.抗繆勒管激素和血清抑制素B檢測(cè)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)的價(jià)值［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（2）：106－107.

［6］Begum T，Chowdhury SR.Aetiology and pathogenesis of endometriosis－a review［J］.Mymensingh Med J，2013，22（1）：218－221.

［7］王穎，侯麗輝，王薇，等.子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療概況［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（9）：117－118.

［8］Howard FM.Surgical treatment of endometriosis［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2011，38（4）：677－686.

［9］冷金花.深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：12－15.

［10］歐陽卓，盧丹，張為遠(yuǎn)，等.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病灶微血管內(nèi)皮細(xì)胞的培養(yǎng)與鑒定［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（10）：773－776.