李中華 楊艷 石新霞 鄭曙光

近年來，成人股骨頭缺血性壞死已成為骨科一種常見疾病，多發(fā)于40～75歲男性。主要臨床癥狀為一側(cè)或兩側(cè)髖部疼痛、壓痛、不能自由活動。目前，股骨頭缺血壞死一旦發(fā)現(xiàn)，多數(shù)已進(jìn)入中晚期，錯過了最佳治療時機，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，約60%的患者最終雙側(cè)受累［1］。因此早期診斷對指導(dǎo)該病臨床治療起到非常重要的作用。本文通過對我院2010年3月至2011年12月收治的52例61個股骨頭缺血性壞死患者進(jìn)行CT及MRI檢查，并對所的資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，來尋找和探求診斷成人股骨頭缺血性壞死的可靠方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例中，男43例(雙側(cè)23例)，女9例(雙側(cè)8例);年齡21～75歲，平均年齡(39.7±2.7)歲;病程3～19個月，平均(9.2±1.4)個月?；颊咧饕呐R床癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛約41例，多數(shù)位于髖關(guān)節(jié)深部及腹股溝部位;髖關(guān)節(jié)外展、外旋活動輕度受限29例;17例患者有跛行。既往病史：有外傷史，但沒有損傷股骨頭、頸骨折者12例;長期過量應(yīng)用激素21例;骨質(zhì)疏松者9例;不明確誘因者8例，主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛，下肢酸軟，間歇性跛行。

1.2 檢查方法 所有患者均采用東芝TC2300S全身螺旋掃描機CT檢查。層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣320×320。患者取仰臥位，掃描范圍自髖臼上緣至股骨頭下緣連續(xù)掃描。MRI檢查采用采用SIEMENS-Verio 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，進(jìn)行常規(guī)橫斷面和冠狀面SET1WI和FSET2WI，部分加做冠狀面STIR圖像的檢查，檢查體位同 CT，層厚5～10 mm，層距1 mm［2］。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Froberyg、Hunger ford及Seteinberg所采用的分期標(biāo)準(zhǔn)，分為4期。Ⅰ期：患者的股骨頭形態(tài)正常，經(jīng)CT檢查可見骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏或變形及斑片狀骨疏松，MRI檢查在T1WI像可見局部斑點狀或線條狀出現(xiàn)異常信號;Ⅱ期：患者的股骨頭形態(tài)及關(guān)節(jié)面正常，經(jīng)CT檢查可見骨小梁出現(xiàn)星芒狀結(jié)構(gòu)變形或增粗，MRI在T1WI像可見股骨頭前上部邊緣處出現(xiàn)楔形、條狀或弧狀高、低、等混雜信號;Ⅲ期：經(jīng)CT檢查可見患者股骨頭局部出現(xiàn)塌陷，MRI在T1WI像可見片狀低信號，骨皮質(zhì)塌陷顯示大片狀或不規(guī)則形低信號區(qū)(近似纖維組織信號);Ⅳ期：經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭明顯變形，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞、關(guān)節(jié)間隙變狹窄，MRI檢查在T1WI像可見在Ⅲ期病變的基礎(chǔ)之上會出現(xiàn)關(guān)節(jié)肥大或畸形，出現(xiàn)退行性骨關(guān)節(jié)病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT確診48例57個股骨頭缺血性壞死，其中Ⅰ期0個，Ⅱ期25個，Ⅲ期32個，正常4例4個;MRI全部確診，其中Ⅰ期11個，Ⅱ期24個，Ⅲ期26個。將CT與MRI兩種方法的Ⅰ期確診率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。MRI對股骨頭缺血性壞死的確診率明顯優(yōu)于CT，尤其是對Ⅰ期病變的發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于CT，本組CT檢查Ⅰ期4例正常，而MRI全部確診。而對于Ⅱ期和Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的檢出，無明顯區(qū)別。見表1。

表1 CT與MRI確診情況比較 例(%)

3 討論

成人股骨頭缺血壞死多發(fā)年齡群集中在45～70歲，其男性發(fā)病率明顯高于女性，根據(jù)患者病因的不同分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類［3］。創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，患者會出現(xiàn)股骨頭內(nèi)血管中斷或閉塞，并且多導(dǎo)致單關(guān)節(jié)病變。而非創(chuàng)傷性因素較多，如長期服用激素、酗酒、經(jīng)常遭受放射線照射、骨質(zhì)疏松等均可導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的發(fā)生，并且非創(chuàng)傷性因素多導(dǎo)致雙側(cè)關(guān)節(jié)病變得發(fā)生［4］。另外還有一些患者的病變原因不明。本組患者有長期服用激素史21例，占40.39%;有明確外傷史者12例，占23.08%;有骨質(zhì)疏松史者9例，占17.31%，其余原因不明?；颊唛L期使用激素后，體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂致使脂肪細(xì)胞增生異常，造成骨細(xì)胞死亡。酗酒的患者會使骨內(nèi)脂肪含量逐漸增加，造成骨髓腔內(nèi)壓力增高，使骨髓造血組織減少，另外由于骨內(nèi)脂肪細(xì)胞的不斷升高會形成脂肪栓而導(dǎo)致血管床變窄，使血流不暢導(dǎo)致血供不足。宋春仙［5］將股骨頭缺血壞死發(fā)病機制概括為：(1)患者局部血管壁受損;(2)骨髓腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致血管嚴(yán)重受擠壓;(3)血管內(nèi)脂肪栓塞。

目前，螺旋CT已成為診斷股骨頭缺血壞死尤其是確立早期病變的常規(guī)檢查手段之一，其臨床應(yīng)用價值已被公認(rèn)。但CT不如MRI能直接反映病變初期血竇擴張的骨髓水腫的形態(tài)變化，尤其是對于股骨頭缺血性壞死Ⅰ期檢查較為明顯。MRI軟組織分辨力比CT高，圖像層明顯;可取得方位的多參數(shù)成像。在定位和定性診斷方面比CT更準(zhǔn)確;MRI不僅能顯示解剖形態(tài)變化同時還可提供病理及生化方面的信息［6］。因此采用MRI做常規(guī)檢查更能有效地顯示股骨頭缺血壞死早期病變。但到目前為止，將低場MRI應(yīng)用于早期股骨頭缺血壞死診斷的報道比較少。本研究對52例缺血性股骨頭壞死患者進(jìn)行了CT及低場MRI檢查，并行對照研究。CT掃描能清楚顯示骨小梁的細(xì)微變化，正常狀態(tài)下骨小梁在CT橫斷圖像上呈“星芒”狀表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死時，骨小梁“星芒”狀表現(xiàn)就會被破壞而消失，但仍然缺乏特異性表現(xiàn)。本組中11例CT掃描在缺血性股骨頭壞死的病變I期無陽性發(fā)現(xiàn)后行MRI檢查均發(fā)現(xiàn)病變。因此CT掃描對于早期股骨頭缺血性壞死所引起的水腫或者是有關(guān)節(jié)囊積液滲出的較難發(fā)現(xiàn)。股骨頭缺血性壞死在早期或中晚期，均出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊積液，MRI都能夠清晰的顯示出來［7］。在細(xì)胞性壞死階段，骨密度和骨結(jié)構(gòu)沒有異常改變，因此通過CT檢查無任何異常發(fā)現(xiàn)，但當(dāng)缺血情況發(fā)生后1周左右，在壞死區(qū)與活骨之間就會形成反應(yīng)帶，這個時期通過MRI檢查在骨髓內(nèi)會出現(xiàn)線性異常信號，在T1WI上表現(xiàn)為低信號，STIR圖像表現(xiàn)為明顯高信號。MRI對于骨髓病變敏感性高，對關(guān)節(jié)軟組織的分辨力強，對存在關(guān)節(jié)積液的敏感性以及多方位、多序列成像的優(yōu)勢突出。其最大價值體現(xiàn)在：能夠在股骨頭缺血壞死早期發(fā)現(xiàn)病變，同時對于CT檢查不明顯的也能夠較好的診斷出來。所以，MRI是診斷成人股骨頭缺血性壞死的最佳檢查手段。

綜上所述，成人股骨頭缺血壞死是嚴(yán)重影響人們生存質(zhì)量的一種常見病，臨床上治療該病鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，通過本文資料可以證實MRI是診斷早期股骨頭缺血壞死的最敏感的方法。

1 楊勇，劉勇.成人股骨頭缺血性壞死的螺旋CT與MRI診斷價值對.中國醫(yī)藥指南，2011，9：257-258.

2 張敏，孫軍輝，張偉，等.成人股骨頭缺血性壞死的X線及CT診斷(附412 例分析).實用放射學(xué)雜志，2004，20：175-177.

3 劉吉華，高振華，徐愛德，等.早期成人股骨頭缺血壞死的影像學(xué)對比研究及檢查途徑探討.中華放射學(xué)雜志，2004，38：244-248.

4 王經(jīng)天，張達(dá)偉，普云霞，等.成人股骨頭缺血性壞死X線、CT及MRI表現(xiàn)及對比分析.中外醫(yī)療，2010，12：173.

5 宋春仙.成人股骨頭缺血性壞死的螺旋CT及MRI診斷價值.實用醫(yī)技雜志，2007，14：1543-1544.

6 劉春江，馬大慶.成人股骨頭缺血壞死的X線、CT、MRI和ECT.中國骨腫瘤骨病，2006，8：427.

7 溫建逸.成人股骨頭缺血壞死的CR、螺旋CT診斷價值.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，13：29-31.