劉海青

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一種以血管損害為主的腎小球病變，是與糖代謝異常有關(guān)的糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一［1］，是終末期腎病的主要病因之一，糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥性蛋白尿，常顯示病情加劇。隨著我國居民生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，2型糖尿病患病率逐漸升高，糖尿病腎病的發(fā)病率也在顯著上升，已成為血液透析患者的第二位病因［2］。2型糖尿病作為高血壓的易患因素常與高血壓合并存在，糖尿病患者發(fā)生高血壓的幾率較非糖尿病者增加2～5倍［3］，而糖尿病合并高血壓患者發(fā)生糖尿病腎病的幾率是糖尿病無高血壓患者的2～3倍［4］，同時高血壓也是加重糖尿病腎病的危險因素。有效控制血壓、逆轉(zhuǎn)腎功能損害是延緩糖尿病腎病進展的重要手段。本研究擬通過觀察纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片在治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者的臨床療效，探討2型糖尿病腎病合并高血壓患者的更優(yōu)聯(lián)合用藥方案，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年6月我院收治的96例高血壓合并2型糖尿病腎病患者，均符合1999年WHO/國際高血壓學(xué)會(ISH)制訂的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和1999年WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。96例患者治療前收縮壓(SBP)140～180 mm Hg，舒張壓(DBP)90～120 mm Hg;空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;24 h尿蛋白定量≥1.0 g。96例患者隨機平均分為研究組和對照組，每組48例。所有患者均排除急慢性腎炎、尿道感染等疾病，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠及哺乳期女性及治療依從性差者，治療前均未使用腎毒性藥物、影響腎功能的藥物及其他研究之外的降壓藥。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、體重、高血壓病程及糖尿病病程及FPG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較n=48，±s

表1 2組患者基線資料比較n=48，±s

t或 χ 值0.27 0.83 0.55 0.39 0.62 0.53 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 所有患者入院后均按照糖尿病及高血壓防治要求控制飲食，常規(guī)口服降糖藥物或皮下注射胰島素，使FPG控制在7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。對照組口服纈沙坦分散片(商品名代文，諾華制藥公司)80 mg，1次/d。研究組口服纈沙坦分散片，80 mg，1次/d;同時口服硝苯地平控釋片(商品名拜新同，拜耳醫(yī)藥公司)30 mg，1次/d。2組均治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于治療前及治療后3個月連續(xù)3 d于同一時間在安靜狀態(tài)下測量血壓，取平均值。測定治療前后患者尿微量白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)及血鉀水平，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血壓指標(biāo)比較 2組患者治療前收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組收縮壓及舒張壓均較治療前顯著下降(P＜0.05或＜0.01)，研究組治療后收縮壓及舒張壓均較對照組下降更明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血壓變化n=48，mm Hg，±s

表2 2組患者治療前后血壓變化n=48，mm Hg，±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05

t值0.23 3.58 0.47 2.01 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后，2組UAER均較治療前顯著降低(P＜0.05或＜0.01)，研究組UAER降低更顯著(P＜0.05);研究組治療后SCr較治療前及對照組均顯著降低(P＜0.05)。研究組治療前后BUN、血鉀及對照組治療前后 SCr、BUN、血鉀比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

2.3 2組并發(fā)癥情況比較 2組患者治療后血常規(guī)、尿常規(guī)及血脂均無異常。研究組治療過程中2例出現(xiàn)惡心，對照組3例惡心，1例頭痛，患者均可忍受，停藥后不良反應(yīng)均消失。

3 討論

糖尿病合并高血壓已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題，血糖升高則是高血壓的易患因素。2型糖尿病患者中高血壓的發(fā)病率約為20%～40%，患高血壓的人數(shù)至少是非糖尿病患者的2倍，糖尿病患者易患高血壓的機制為胰島素抵抗導(dǎo)致水鈉潴留，引起血壓升高。2型糖尿病占所有腎病患者的63%，發(fā)展成終末期腎病(ESRD)者5年病死率可達85%［5］。研究發(fā)現(xiàn)，促進糖尿病患者腎臟病進展的主要危險因素為高血壓［6］。因此，阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)系統(tǒng)，嚴(yán)格有控制低血壓［7］，是延緩糖尿病腎病進展及減少其他糖尿病并發(fā)癥的最重要因素。

纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體阻斷劑，能選擇性地與AngⅡ的AT1受體結(jié)合，抑制AngⅡ的血管收縮和升壓作用，進而阻斷RAS系統(tǒng)的作用，延緩高血壓和糖尿病腎病的進展。此外，纈沙坦僅30%經(jīng)腎臟排泄［8］，故其在腎臟保護方面較其他降壓藥具有顯著優(yōu)勢。硝苯地平是一種鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子在血管平滑肌細胞和心肌細胞的轉(zhuǎn)運，有效降低血管外周阻力。硝苯地平能增加腎臟的血流量，降低腎臟血管阻力，具有腎臟保護作用［9］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，纈沙坦單獨用藥及聯(lián)合硝苯地平控釋片均能顯著降低患者的收縮壓及舒張壓(P＜0.05或＜0.01)，但聯(lián)合用藥可使血壓下降更明顯(P＜0.05)。提示纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片能夠更為有效地控制患者的血壓，延緩糖尿病腎病的進展。

蛋白尿是糖尿病腎病的重要標(biāo)志，是糖尿病腎病加劇的危險因素，也是獨立的心血管疾病危險因素［10］。2型糖尿病伴有高血壓、蛋白尿患者的死亡率明顯增加。本研究中纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片治療后，患者SCr及UAER均較治療前及對照組均顯著降低(P＜0.05或＜0.01)，而2組血鉀水平治療前后無顯著變化(P＞0.05)，且均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。說明纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片能夠相互協(xié)同，降低腎小球毛細血管的壓力，改變腎小球的通透性，增加尿微量白蛋白的排泄，減少微量白蛋白，發(fā)揮更好的腎臟保護作用，且不引起患者機體代謝紊亂，用藥安全。

總之，纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片治療老年高血壓合并2型糖尿病腎病能夠發(fā)揮更好的降低血壓和腎臟保護作用，其效果優(yōu)于單用纈沙坦，且用藥安全，值得臨床借鑒。

表3 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較n=48，±s

表3 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較n=48，±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05

對照組 149±16 124±16* 72±13 71±13 6.4±0.7 6.3±0.5 4.1±0.6 4.2±0.3 t值0.22 3.08 0.53 2.96 0.57 0.99 0.77 0.65 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.771.

2 陳靖.糖尿病腎病早期診斷及腎活檢指征.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20：349-351.

3 American Diabetes Association.Hypertension management in adults with diabetes.Diabetes Care，2004，27：S65-S67.

4 劉健，王琴，車霞靜，等.2型糖尿病患者非糖尿病腎臟疾病的患病率分析.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：460-464.

5 Keane WF，Brenner BM，Zeeuw DD，etal.The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy：the RENAAL study.Kidney International，2003，63：1499-1507.

6 谷曉寧，員戰(zhàn)民，袁申元.2型糖尿病合并高血壓患者的臨床多因素分析.中國老年學(xué)雜志，2012，32：235-237.

7 Felfcio JS，de Souza AC，Kohlmann N，etal.Nocturnal blood pressure fall as predictor of diabetic nephropathy in hypertensive patients with type 2 diabetes.Cardiovasc Diabetol，2010，9：36-40.

8 劉會貞，劉雯，李金榮，等.RAS雙重阻斷治療糖尿病腎病患者的療效.中國老年學(xué)雜志，2011，31：1964-1966.

9 許暉.硝苯地平控釋片治療32例高血壓的療效觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5：158.

10 Viian S，Havward RA.Treatment of hypertension in type2 diabetes mellitus：blood pressure goals，choice of agents，and setting priorities in diabetes care.Annals of Internal Medicine，2003，138：593-602.