徐智 陳龍錦 程月新 曹京燕

隨著人口老齡化的日益嚴重，老年冠心病合并抑郁癥的患者逐漸增多，老年抑郁癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也影響了患者的康復(fù)，增加冠心病患者的病死率。對已經(jīng)存在心血管疾病的患者而言，抑郁預(yù)示著預(yù)后不良［1］。但臨床對老年抑郁的識別率低，造成按冠心病常規(guī)治療的效果差，同時浪費了醫(yī)療資源。本研究旨在針對冠心病患者伴發(fā)的抑郁癥狀，進行臨床評估，探討選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類藥物在治療冠心病合并抑郁癥中所起的作用，希望能夠盡早干預(yù)治療，更好的提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者為2010年6月至2011年6月兩院心內(nèi)科診治的冠心病病例，符合國際心臟病學(xué)會和協(xié)會(ISFC)及WHO臨床診斷標準，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項版本)評價抑郁，評分＞12分，持續(xù)2周以上的診斷為抑郁患者，其中男46例，女34例;年齡66～85歲，平均年齡(72.0±5.4)歲，伴高血壓的42例，糖尿病23例，同時合并糖尿病和高血壓的15例，將其隨機分為試驗組和對照組，每組40例，2組年齡、性別比、職業(yè)、文化程度、疾病性質(zhì)及合并癥等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。入組前2周未用過其他抗抑郁藥。剔除標準：合并用其他抗抑郁藥物，有嚴重藥物過敏史等。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標：全部患者在住院期間進行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶譜、肝腎功能、血糖、血脂及超聲心動圖檢測，觀察治療前后ST段下移的改善程度，心律失常、心絞痛發(fā)生率、再梗死率、病死率及心律變異性(HRV)等改變。其中24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，剔除異位搏動及偽差，自動檢出24 h竇性心搏進行HRV時域參數(shù)分析：①正常竇性RR間期總體標準差(SDNN);②24 h每5分鐘竇性 RR間期均值標準差(SDANN);③24 h內(nèi)每5分鐘竇性RR間期標準差的均值(SDNNindex);④正常連續(xù)竇性RR間期差值均方根(rMSSD);⑤相鄰RR間期差值＞50 ms的個數(shù)所占的百分比(PNN50)。

1.2.2 治療：所有患者均給予冠心病的常規(guī)治療，試驗組加服鹽酸帕羅西汀片，每天早上1次口服，根據(jù)年齡及軀體狀況不同可于10 mg開始，劑量酌情調(diào)節(jié)，范圍10～20 mg，共6周。睡眠障礙者可合用小劑量艾司唑侖藥物。同時給予心理治療共6周，以后隨訪8周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后抑郁狀態(tài)的變化 2組治療前HAMD分值無明顯差異(P=0.72)，但試驗組HAMD分值于6、8周后均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后HAMD分值變化n=40，分，±s

表1 2組治療前后HAMD分值變化n=40，分，±s

注：與試驗組比較，*P＜0.01

對照組 26±5 20±4* 17±4*

2.2 試驗組治療前、治療8周末HRV時域指標比較 治療前HRV時域指標對比顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.85)。試驗組治療前、治療8周末HRV時域指標對比顯示，治療前各項時域指標均低于治療8周末(P＜0.05)。見表2

表2 試驗組治療前后HRV時域指標比較n=40，±s

表2 試驗組治療前后HRV時域指標比較n=40，±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

治療后 136.6±24.2* 75.3±15.3* 112.4±19.6* 32.2±3.6* 7.9±1.6*

2.3 2組治療前后的臨床指標變化 試驗組的梗死率、病死率與對照組比較明顯減少(P＜0.05)，心電圖及動態(tài)心電、明顯改善，心絞痛發(fā)作頻率、心律失常發(fā)生率也明顯減少(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療8周后臨床變化 n=40

3 討論

老年冠心病患者癥狀不典型，?；加卸喾N疾病合并急性心肌梗死時有的以心力衰竭、消化道不適癥狀出現(xiàn)［2］，老年冠心病患者合并抑郁癥的典型臨床表現(xiàn)最常見的主訴為胸悶、心慌，氣短、長出氣后癥狀減輕或感到舒服，心電圖檢查與前比較沒有明確的急性缺血變化，常規(guī)抗心絞痛治療對上訴癥狀緩解不明顯，胸悶持續(xù)時間長達1 h～1 d，嚴重者長期胸痛。老年冠心病患者多同時存在抑郁焦慮狀態(tài)。焦慮狀態(tài)的患者主訴多，涉及多個臟器，只要醫(yī)師耐心傾聽，患者往往主動說出。

老年冠心病患者合并抑郁癥的病因復(fù)雜，文獻報道老年冠心病合并抑郁癥患者下丘腦垂體-腎上腺系統(tǒng)過分活躍，血漿及尿液中兒茶酚胺含量增高，導(dǎo)致心率增快，心率變異性(HRV)降低［3］。HRV反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在心率調(diào)節(jié)方面的相互作用和平衡關(guān)系，HRV降低說明交感神經(jīng)興奮性過高和(或)副交感神經(jīng)興奮性過低，HRV降低導(dǎo)致易發(fā)生心律失常，增加冠心病患者的病死率;自主神經(jīng)功能異常是抑郁癥促使冠心病發(fā)病的另一途徑，抑郁影響心臟自主神經(jīng)失衡、壓力反射調(diào)節(jié)能力受損，心率變異性減低，血壓升高，冠狀動脈痙攣［4］。此外抑郁癥可引起心肌細胞的Na+-K+-ATP酶變化，不僅使其活性降低，而且還會影響到其轉(zhuǎn)錄水平，使mRNA含量減少［5］。這可能是抑郁癥增加心源性病死率的原因之一。

本組資料顯示伴抑郁癥或焦慮癥的心血管疾病患者中：SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50均較對照組低，其中SDNN下降顯著性最大，室性心律失常發(fā)生率增加，反映心血管病患者伴有抑郁或焦慮情緒障礙時，植物神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能障礙更嚴重，支配心臟的交感活性增高或/和迷走活性降低，自主神經(jīng)對抗惡性心律失常的防衛(wèi)能力下降，易于發(fā)生惡性室性心律失常。說明抑郁或焦慮水平直接影響心臟自主神經(jīng)失衡的嚴重程度，是影響心血管疾病者預(yù)后的獨立危險因素。

老年冠心病患者抗抑郁藥物使用的關(guān)鍵是既要考慮冠心病的基本治療，又要考慮抑郁狀態(tài)的控制。鹽酸帕羅西汀是選擇性5-羥色胺再提取的抑制劑(SSRIs)，通過阻斷5-羥色胺在突觸的攝取而達到治療抑郁癥狀的目的，它具有較好的心血管系統(tǒng)安全性，且還有抗凝作用，后者可能有助于降低冠心病患者發(fā)生心血管事件的危險性。本組鹽酸帕羅西汀治療后抑郁癥狀減輕，無明顯不良反應(yīng)，且試驗組的梗死率、病死率與對照組比較明顯減少(P＜0.05)。

老年冠心病患者中合并抑郁癥的發(fā)病率較高，醫(yī)患對該癥認識程度均不夠，家屬及患者不愿接受抑郁癥的診斷，這在一定程度上影響冠心病的治療效果以及整個社會群體中冠心病的防治水平，更重要的是影響患者的生活質(zhì)量。因此在臨床工作中，要加強對該癥的認識，及早發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù)老年冠心病患者的抑郁癥，從而最大程度地改善預(yù)后。

1 Joynt KE，Whelan DJ，Connor CM.Depression and cardiovascular disease：mechanisms of interaction.Biol Psychiatry，2003，54：248-261.

2 武云濤，張倩.對高齡老年冠心病患者合并抑郁癥的認識.中華老年心腦血管病雜志，2008，10：308-309.

3 Classman AH，O’Connor CM，Califf RM，etal.Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina.JAm Meal Association，2002，288：701-709.

4 van der Kooy KG，van Hout HP，van Maiwijk HW，etal.Differences in heart rate variability between depressed andnon-depressed elderly.Int J Geriatr Psychiatry，2006，21：147-150.

5 李素琴，馬欣欣，李曉晶，等.心肌Na+，K+-ATP酶在抑郁癥時的活性及 mRNA 表達.河北醫(yī)藥，2009，31：1422-1424.