劉樹堂 齊曉輝 時高峰 王琦 李如迅 許茜 李月考

目前用于小肝癌的診斷技術(shù)有很多，其中CT增強、MR增強及彌散加權(quán)成像是目前最常見的應(yīng)用于小肝癌檢出及診斷方法，成像原理不同導(dǎo)致各種方法對小肝癌的診斷有各自的優(yōu)勢及局限性，多種影像技術(shù)的結(jié)合可以補充不足之處，采用經(jīng)濟(jì)適用的檢查方法提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2009至2010年臨床診斷肝癌或懷疑小肝癌的患者35例，均進(jìn)行了CT及MR增強MR彌散加權(quán)成像，共40個病灶。男28例，女7例;年齡33～63歲，平均年齡51.6歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有慢性乙肝、丙肝及肝硬化病史;(2)臨床診斷或懷疑小肝癌患者，肝癌經(jīng)手術(shù)局部切除、微創(chuàng)治療患者，且CT增強掃描擬診為肝癌或懷疑肝癌，除外可以明確診斷為血管瘤或其他良性病變的病例。

1.2 檢查方法 CT三期增強掃描：首先進(jìn)行平掃，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑后延時25、60、110 s對肝臟進(jìn)行動脈期、門脈期及延時期掃描。造影劑劑量90 ml，注射速率3.0 ml/s。掃描條件：120 kV，340 mAs，層厚 5 mm，層間距5 mm。

MR成像掃描采用SIEMENSAVANTO 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，行常規(guī)MRI及DWI掃描，患者取仰臥位。掃描序列及參數(shù)如下：彌散加權(quán)成像DWI于增強檢查前進(jìn)行，采用EPI-diff 800 fast—DWI序列采集成像，層數(shù) 60層，層厚4 mm，層距0 mm，矩陣128×128。選用兩個不同的b值，b=0.800 s/mm2。

平掃包括T1WI壓脂及T2WI壓脂序列，MR增強掃描采用順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)，用磁共振專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑，同時注入0.9%氯化鈉溶液30 ml，流速3 ml/s。注入造影劑后延遲10 s開始掃描，間隔10 s掃描一次，共掃描10次，層厚5 mm，層數(shù)20層，2 min時進(jìn)行全肝延遲期掃描。矩陣256×192。掃描序列為T1WI，TR/TE=3.46/1.36 ms。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理 由兩名有多年工作經(jīng)驗的放射學(xué)醫(yī)師采用盲法對病灶的數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)及各序列與周圍肝質(zhì)對比的密度(信號強度)進(jìn)行分析，與周圍肝硬化肝質(zhì)信號相對比分為高密度(信號)、等密度(信號)、低密度(信號)。彌散圖像分析采用西門子公司自帶的軟件，分別在病變及周圍肝質(zhì)畫圓形的興趣區(qū)計算各自的ADC值，測量3次取平均值。

將我們通過統(tǒng)計分析得出的1.176×10-3s/mm2作為診斷良惡性病變的ADC界值，病變ADC值≤1.176×10-3mm2/s診斷為小肝癌，＞1.176×10-3mm2/s診斷為良性病變。將CT增強、MR增強、MR彌散成像采用系列診斷試驗進(jìn)行兩兩聯(lián)合，以病理結(jié)果或臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算3種方法及兩兩聯(lián)合試驗的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷正確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用配對四格表的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT增強、MR彌散、MR增強掃描三種檢查方法都做的共35例患者，40個病灶。33個病灶位于肝右葉，7個病灶位于肝左葉，病變形態(tài)均為類圓形，病變的大小直徑0.8～3.0 cm，平均大小1.9 cm。增強掃描后26個病灶動脈期強化，門脈期及延遲期強化程度減低;9個病變動脈期無明顯強化，門脈期及延遲期仍呈低密度;4個病變動脈期無明顯強化，門脈期及延遲期呈等密度。病理證實肝癌13例，臨床診斷肝癌17例，病例證實不典型增生結(jié)節(jié)4例，臨床診斷及隨訪證實血管瘤6例，將不典型增生結(jié)節(jié)和血管瘤歸為良性病變，共10例。CT及MR增強掃描診斷肝癌32例，良性病變8例。DWI診斷小肝癌33例，良性病變7例。CT增強和MR增強聯(lián)合診斷小肝癌31例，良性病變9例。CT增強和DWI聯(lián)合診斷小肝癌28例，良性病變12例。MR增強和DWI聯(lián)合診斷小肝癌29例，良性病變11例。

CT增強、MR增強、DWI成像及兩兩聯(lián)合對小肝癌的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率(表1)。從單純?nèi)N方法對良惡性的診斷結(jié)果來看，MR增強的診斷特異度、陽性預(yù)測值及診斷正確率是最高的，分別是80%、93.75%和95%，聯(lián)合試驗后以CT增強和DWI、MR增強和DWI聯(lián)合后的特異度、陽性預(yù)測值及診斷正確率較高，分別為90%、96.43%、90%和90%、96.55%、92.5%，且高于單純一種檢查方法的診斷特異度、陽性預(yù)測值及診斷正確率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，尚不能認(rèn)為三種方法及聯(lián)合診斷對小肝癌的診斷結(jié)果不同。

表1 三種檢查方法及聯(lián)合后對小肝癌的診斷價值 %

3 討論

CT增強掃描雖然是診斷小肝癌的最常用的檢查方法，典型的病例可以得到準(zhǔn)確的診斷，一些表現(xiàn)不典型及小的病變可能會誤診或漏診。由動脈和門脈供血及門脈供血為主的小肝癌增強掃描的強化程度與血管瘤很難鑒別，甚至誤診。CT增強掃描對于小肝癌和不典型增生結(jié)節(jié)的鑒別診斷還存在一定的困難。

隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸、流動補償空間預(yù)飽和以及脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用，MRI屏氣快速掃描序列的出現(xiàn)，MRI在肝臟腫瘤診斷中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來［1］。主要表現(xiàn)為較高的軟組織分辨率和確定組織特性的能力［2］?？梢郧逦@示肝臟、再生結(jié)節(jié)和腫瘤組織的不同質(zhì)地，肝硬化的纖維條索，病灶的邊緣等結(jié)構(gòu)，再加上動態(tài)增強掃描可反映不同性質(zhì)病灶的血流動力學(xué)特征，明顯提高了小肝癌的檢出水平，使MRI對小肝癌的診斷優(yōu)勢顯著高于CT［3，4］。本研究MR增強掃描40個病灶中有38個病變診斷符合病理或臨床診斷，正確率達(dá)到95%，大大提高了診斷的準(zhǔn)確率。而且MR增強掃描無放射性損傷，造影劑用量小，安全性好，然而其費用要高于CT掃描。

MR彌散成像不需造影劑，是三種檢查方法中最安全的，但是診斷良惡性病變的ADC界值目前還沒有得到一致性，每個研究的結(jié)果雖然相差不大，但由于他們所選擇的b值及掃描參數(shù)不同，所得到的結(jié)果也會存在一定的差異。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為可將區(qū)分良惡性的ADC界值定為1.5或1.6×10-3mm2/s，靈敏度、特異度均在84%以上［5，6］。我們經(jīng)過ROC曲線分析得出ADC的最佳界值，將1.176×10-3mm2/s作為界值對本組病變進(jìn)行診斷，并與病理或臨床診斷結(jié)果相對比，得出診斷靈敏度、特異度及正確率為93.34%、50%和82.5%。由此可知DWI對小肝癌的診斷靈敏度、正確率較高，但是特異度較低。

系列診斷試驗是設(shè)計做一系列診斷目的相同的診斷試驗，當(dāng)這些實驗均為陽性才判斷該受試者為患者，否則，只要有一個試驗呈陰性，就不必作其余試驗而判斷結(jié)果為陰性。它與單個試驗相比，提高試驗的特異度及陽性預(yù)測值，但卻降低靈敏度和陰性預(yù)測值，也就是降低了誤診率，卻提高了漏診率。其主要用于慢性病的診斷和疾病的篩檢［7］。

本次研究從單純?nèi)N方法對良惡性的診斷結(jié)果來看，MR增強的診斷靈敏度、陽性預(yù)測值及診斷正確率是最高的，分別是100%、93.75%和95%，聯(lián)合試驗后CT增強和DWI、MR增強和DWI聯(lián)合后的特異度、陽性預(yù)測值及診斷正確率較高，分別為90%、96.43%、90%和90%、96.55%、92.5%，且高于單純一種檢查方法的診斷特異度、陽性預(yù)測值及診斷正確率。但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以尚不能認(rèn)為三種方法及聯(lián)合診斷對小肝癌的診斷結(jié)果不同。這可能與研究對象的選擇存在一定偏倚有關(guān)，良性病變的病例數(shù)偏少。

雖然幾種方法的診斷結(jié)果無顯著性差異，然而考慮到臨床實際情況、經(jīng)濟(jì)費用及放射線對患者的損傷，結(jié)合三種方法各自的優(yōu)缺點，我們認(rèn)為對臨床懷疑小肝癌的患者在經(jīng)濟(jì)情況允許下可行MR增強掃描，彌散成像可做補充檢查技術(shù);如果患者經(jīng)濟(jì)情況不允許的情況下可行CT增強掃描，診斷困難時加做MR彌散成像。本次研究仍存在一些局限性：病例數(shù)仍很少，由于本課題的主要研究對象是小肝癌及懷疑小肝癌的患者，典型的良性病變被排除在外，肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)及血管瘤的病例數(shù)相對較少，對結(jié)果會造成一些偏倚;患者的肝硬化程度及肝癌的分級沒有考慮進(jìn)去，得出的結(jié)果可能有一些偏差;CT灌注掃描由于呼吸運動造成病灶的移位及呼吸偽影會影響灌注參數(shù)的測量結(jié)果。

總之，MR增強掃描的靈敏度最高，CT增強和DWI、MR增強和DWI聯(lián)合后的特異度及陽性預(yù)測值高于其它的方法，結(jié)合實際情況，當(dāng)臨床懷疑小肝癌的患者在經(jīng)濟(jì)情況允許下可行MR增強掃描，彌散成像可做補充檢查技術(shù);如果患者經(jīng)濟(jì)情況不允許的情況下可行CT增強掃描，診斷困難時加做MR彌散成像。

1 de Ledinghen V，Laharie D，Lecesne R.Detdction of nodules in liver cirrhosis：spiral computed tomography or magnetic resonance imaging aprospective study of 88 nodules in 34 patients.Eur JGastroentenol Hepatol，2002，14：159-165.

2 于詠梅，宋岫峰，金艷霞.小肝癌的CT及MRI診斷價值.中國CT和MRI雜志，2009，7：40-43.

3 張蓓，周康榮.肝臟的MRI快速動態(tài)增強掃描技術(shù).中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，1997，4：56.

4 楊沛欽，鄭曉林，郭友，等.MRI多種成像技術(shù)在小肝癌診斷中的價值.中國 CT 和 MRI雜志，2006，4：21-24.

5 Taouli B，Valerie V，Erik D，etal.Evaluation of liver diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single shot echo-planar MR imaging sequences：prospective study in 66 patients.Radiology，2003，226：71-78.

6 邢悅，劉榮波.肝臟磁共振彌散加權(quán)成像的研究進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14：359.

7 孫振球主編.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.668.