李洪濤

限制性液體復(fù)蘇開創(chuàng)了失血性休克救治的新天地，但補(bǔ)液的最佳血壓，適宜人群劃分等仍需要進(jìn)一步研究，病患個(gè)體基礎(chǔ)血壓差異巨大，血壓值達(dá)到控制要求不代表滿足臟器灌注要求，將有創(chuàng)血容量監(jiān)測(cè)應(yīng)用于限制性液體復(fù)蘇，使補(bǔ)液量不完全依賴血壓，符合個(gè)體化要求。本文探討中心靜脈壓(CVP)應(yīng)用于限制性液體復(fù)蘇治療出血未控制創(chuàng)傷失血性休克的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU科2009年11月至2012年5月收治的創(chuàng)傷失血性休克患者122例，均排除合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷及原有臟器功能不全;發(fā)病3 h以內(nèi)入院;院前急救輸液量＜500 ml。其中男84例，女38例;年齡15～67歲，平均年齡(38±12)歲;交通事故傷84例，高處墜落傷15例，其他23例。創(chuàng)傷指數(shù)(TS)均≥10，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)均≥16分，均有不同程度的失血性休克。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和中心靜脈壓(CVP)組，每組61例。2組一般資料有均衡性。

1.2 方法 所有患者均按照國(guó)際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇ABC原則進(jìn)行處理。限制組行常規(guī)限制性液體復(fù)蘇，以平均動(dòng)脈壓(MAP)為復(fù)蘇液體量與滴注速度的依據(jù)，使 MAP維持在55～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，晶體液與膠體液之比約為1∶1。CVP組使MAP及CVP二者均達(dá)標(biāo)且至少一項(xiàng)在低限，CVP在(6±1)cm H2O，余無差異。在急診術(shù)前記錄輸液量、MAP、堿剩余值(BE)、乳酸水平與紅細(xì)胞壓積(HCT)值;多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管凝血(DIC)、病死例數(shù)及比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS18.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前MAP及HCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)前輸液量、乳酸水平、BE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 2組并發(fā)癥及病死率比較 2組MODS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);DIC及整體病死率比較，無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

3 討論

目前限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于失血性休克未控制出血早期復(fù)蘇已經(jīng)為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所廣泛認(rèn)同，其目的是在于既維持最低灌注要求，又盡可能地維護(hù)原有代償機(jī)制［1］。因患者基礎(chǔ)狀況、病情變化和病理生理變化過程都是有差異的，決定了輸液量和輸液速度的差異性。

傳統(tǒng)做法是在復(fù)蘇過程密切監(jiān)測(cè)血壓，使血壓SBP維持50 ～80 mm Hg不等，MAP 在40 ～60 mm Hg不等［2，3］，未有嚴(yán)格操作標(biāo)準(zhǔn)。以血壓作為治療依據(jù)顯然示不夠充分的，且血壓在個(gè)體表現(xiàn)上本身即具有相當(dāng)大的差異，使得部分患者補(bǔ)液量或速度偏大或偏小。重癥監(jiān)護(hù)中通過上、下腔靜脈置管可獲得右心房壓力，較簡(jiǎn)便的是中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓，即中心靜脈壓，正常值為6～10 cm H2O;排除心泵血功能影響下可反應(yīng)循環(huán)血容量。中心靜脈壓因此可作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的判定依據(jù)，輔助應(yīng)用于創(chuàng)傷出血性休克患者的復(fù)蘇。黃強(qiáng)等［4］運(yùn)用限制性液體復(fù)蘇結(jié)合CVP作為補(bǔ)液參數(shù)治療重度骨盆骨折合并失血性休克患者療效滿意。本研究比較來看，通過CVP監(jiān)測(cè)使得補(bǔ)液量更具個(gè)體化，從而使BE、乳酸水平下降更明顯，反應(yīng)出臟器灌注需求得到更好地滿足。從MODS水平的差異性也得到證實(shí)，因本研究樣本有限，故在總體死亡率上差異性不顯著。

該研究提示聯(lián)合運(yùn)用CVP測(cè)定，多途徑反應(yīng)血容量，使得判斷依據(jù)更充分合理，更能合理指導(dǎo)液體復(fù)蘇，滿足器官灌注需要，減少器官衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生率。

表1 2組術(shù)前輸液量、MAP、BE及HCT比較n=61，±s

表1 2組術(shù)前輸液量、MAP、BE及HCT比較n=61，±s

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05

表2 2組并發(fā)癥及病死率比較 n=61，例(%)

1 劉大為.低血容量休克復(fù)蘇指南.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20：134.

2 嚴(yán)明科，羅顯元.限制性液體復(fù)蘇治療多發(fā)傷伴失血性休克患者的效果分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24：2954-2955.

3 周峰，徐鑫，夏森林.限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的臨床探討.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23：910-911.

4 黃強(qiáng)，陳自力，李修江.早期使用限制性液體復(fù)蘇治療重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克的療效評(píng)價(jià).中華創(chuàng)傷雜志，2008，24：271-273.