吳海峰 乜照燕 王艷彬 呂翠環(huán) 李玉靜 劉曉燕 徐美麗

結(jié)核分枝桿菌(MTB)在適宜的環(huán)境中呈典型形態(tài)，在有抗生素、免疫血清、補(bǔ)體和溶菌酶等因素的影響下，細(xì)胞壁合成受阻，成為細(xì)胞壁缺陷的L型細(xì)菌，其形態(tài)也呈高度多形性。由于L型結(jié)核分枝桿菌(MTB-L)細(xì)胞壁缺陷，對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性也發(fā)生了改變，常規(guī)抗結(jié)核治療往往不能得到良好效果，可致長(zhǎng)期潛伏體內(nèi)，導(dǎo)致疾病呈慢性過(guò)程，或復(fù)發(fā)、惡化。因此國(guó)際上公認(rèn)結(jié)核分支桿菌L型陽(yáng)性就是活動(dòng)性結(jié)核病，且提出把結(jié)核分支桿菌L型應(yīng)作為結(jié)核病活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)判斷之一［1］。為了解L型結(jié)核分枝桿菌感染情況，本文選取河北省胸科醫(yī)院2010年9月至2011年9月收治的220例肺結(jié)核患者的肺泡灌洗液標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行MTB培養(yǎng)和MTB-L型培養(yǎng)，并對(duì)結(jié)核分枝桿菌L型的感染情況進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結(jié)核病患者220例，男120例，女100例;年齡18～64歲;新發(fā)患者105例，復(fù)治患者115例。初治：(1)未行抗結(jié)核治療;(2)標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程;(3)不規(guī)則化療未滿1個(gè)月。復(fù)治：(1)初治失敗;(2)規(guī)則用藥滿療程痰菌復(fù)陽(yáng);(3)不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月;(4)慢性排菌。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本收集：為標(biāo)準(zhǔn)化留取標(biāo)本，統(tǒng)一取肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，標(biāo)本由氣管鏡室采集后送細(xì)菌室培養(yǎng)。標(biāo)本加入等量無(wú)菌 4% 氯化鈉-氫氧化鈉消化液，混勻靜置 20 min，3 000 r/min離心10 min，取出倒去上清液，將沉淀用無(wú)菌pH值6.8的磷酸鹽緩沖液洗滌后，再用無(wú)菌pH值6.8的磷酸鹽緩沖液混懸沉淀，分別接種改良羅氏培養(yǎng)基、TSA-L培養(yǎng)基置370、5 %CO2培養(yǎng)箱1～4周觀察結(jié)果。改良羅氏培養(yǎng)基參照［2］配制，L型培養(yǎng)基采用TSA-L培養(yǎng)基，參照［3］配制。

1.2.2 結(jié)果判定：培養(yǎng)物涂片后用IK抗酸染色法染色，在油鏡下找到抗酸染色陽(yáng)性的抗酸顆粒、巨球體、原生小體或部分抗酸染色陽(yáng)性的絲狀體，聚集或散在分布即為MTB-L型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 220例初、復(fù)治肺結(jié)核患者培養(yǎng)結(jié)果情況 在220份標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)陰性123份(55.9%)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 97份(44.1%)，其中MTB(+)MTB-L(+)者31份(14.1%);MTB(+)MTB-L(-)38份(17.3%)，MTB(-)MTB-L(+)28份(12.7%)，MTB-L(+)共59份，MTB-L型培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率26.8%，其中初治患者M(jìn)TB-L(+)共21份，MTB-L型培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率20.0%;復(fù)治患者M(jìn)TB-L(+)共38份，MTB-L型培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率33.0%;兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58，P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 220例初、復(fù)治肺結(jié)核患者培養(yǎng)結(jié)果情況 例

2.2 2組患者M(jìn)TB培養(yǎng)與MTB培養(yǎng)、MTB-L型培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行結(jié)果比較 初治患者單獨(dú)MTB培養(yǎng)的陽(yáng)性標(biāo)本23份(21.9%)，MTB培養(yǎng)和MTB-L型同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本41份(39.0%)，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.28，P ＜0.05);復(fù)治患者單獨(dú)MTB培養(yǎng)的陽(yáng)性標(biāo)本36份(31.3%)，MTB培養(yǎng)和MTB-L型同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本56份(48.7%)，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.25，P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)TB培養(yǎng)與MTB、MTB-L型同時(shí)培養(yǎng)結(jié)果比較例

3 討論

我國(guó)結(jié)核病疫情屬全球22個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，世界衛(wèi)生組織評(píng)估，目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)患者數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)患者數(shù)的14%，居全球第二位。現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者737余萬(wàn)人，約13萬(wàn)人因病死亡，發(fā)病率居法定傳染病之首。

結(jié)核患者在經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療30～60 d以后體內(nèi)結(jié)核分支桿菌的生物學(xué)性狀發(fā)生改變可誘導(dǎo)產(chǎn)生L型結(jié)核分支桿菌，與原菌相比，L型結(jié)核分支桿菌的某些生物學(xué)特性發(fā)生改變，表現(xiàn)為細(xì)胞壁缺陷、形態(tài)多樣以及抗原性、致病性和對(duì)抗結(jié)核藥物敏感性改變等。結(jié)核分枝桿菌L型這樣的變異菌，能在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，在條件適宜時(shí)又可恢復(fù)成結(jié)核分枝桿菌原形態(tài)使其對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致結(jié)核病惡化進(jìn)展、遷延不愈和復(fù)發(fā)。

我們選取了220例初治和復(fù)治患者肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行MTB培養(yǎng)和MTB-L型同時(shí)培養(yǎng)，標(biāo)本陽(yáng)性率高于MTB單獨(dú)培養(yǎng)，說(shuō)明在臨床患者中有時(shí)可同時(shí)存在結(jié)核菌細(xì)菌型和L型，兩者同時(shí)培養(yǎng)，可提高標(biāo)本陽(yáng)性率。L型結(jié)核分支桿菌由于缺乏完整的細(xì)胞壁，其抗酸性也減弱，甚至完全消失，常規(guī)抗酸染色不能發(fā)現(xiàn)，常規(guī)結(jié)核菌培養(yǎng)的羅氏培養(yǎng)基不適合MTB-L型的生長(zhǎng)，造成臨床上涂陰、培陰、治愈等假象。故我們采用L型培養(yǎng)TSA-L培養(yǎng)基提高了MTB-L型的陽(yáng)性率?；颊呔驮\時(shí)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌型和L型培養(yǎng)，可進(jìn)一步提高結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷陽(yáng)性率。并對(duì)MTB-L培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)核患者進(jìn)行抗MTB-L治療，將對(duì)提高結(jié)核病治愈率，減少?gòu)?fù)治或復(fù)發(fā)可能有一定的幫助。

MTB-L是細(xì)菌細(xì)胞壁的缺陷型，大多細(xì)菌在一定條件下都能形成L型，可以自發(fā)或人工誘導(dǎo)產(chǎn)生，結(jié)核菌在患者體內(nèi)也可因機(jī)體免疫因素或抗菌藥物的影響而形成。本研究發(fā)現(xiàn)，初治患者M(jìn)TB-L型培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率20.0%;復(fù)治患者M(jìn)TB-L型培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率33.0%;兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究提示，結(jié)核分枝桿菌L型與結(jié)核病復(fù)發(fā)、惡化有一定關(guān)系。在臨床治療中，根據(jù)MTB-L型的藥物敏感性特點(diǎn)，在使用抗結(jié)核藥物治療中必須注意其L型的形成和聯(lián)合使用MTB-L型敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。

結(jié)核分枝桿菌L型與其內(nèi)源性復(fù)燃、外源性再染息息相關(guān)，由此結(jié)核桿菌的流行病特征可能由結(jié)核分支桿菌L型的頑固性所決定，沒(méi)有結(jié)核分支桿菌L型存在，結(jié)核病可能不會(huì)出現(xiàn)難治或復(fù)治。國(guó)際公認(rèn)為結(jié)核分支桿菌L型陽(yáng)性，也是活動(dòng)性結(jié)核菌，L型結(jié)核分支桿菌也應(yīng)當(dāng)作為判斷結(jié)核病活動(dòng)性的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)痰菌培養(yǎng)陰性，還不能認(rèn)為是真正的陰轉(zhuǎn)，只有痰菌和結(jié)核分支桿菌L型同時(shí)培養(yǎng)陰性，才是真正的細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)，才算是真正的細(xì)菌學(xué)治愈。由于L型結(jié)核分支桿菌可能是結(jié)核病誤診、復(fù)發(fā)和播散的重要原因，在發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源和在判定結(jié)核病為細(xì)菌學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)重視L型結(jié)核桿菌的檢測(cè)，對(duì)肺結(jié)核患者的治療及判斷預(yù)后提供重要幫助。

1 張敦熔主編.結(jié)核病新概念.第2版.北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)科技出版社，1995.244-246.

2 李仲興主編.診斷細(xì)菌學(xué).第1版.香港：黃河文化出版社，1992.624.

3 中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).結(jié)核分支桿菌L型的檢測(cè)方法(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：67-69.