劉冬梅

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見病癥，該病發(fā)病突然，進展迅速，后果嚴重，病死率較高。隨著AMI發(fā)病率的逐漸增高，臨床工作者對其關(guān)注程度也在逐漸加強。該病的治療方法主要為靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)，由于條件和技術(shù)所限，經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)很難在基層醫(yī)院廣泛開展，因此目前臨床治療還是以靜脈溶栓為主［1］。瑞替普酶和尿激酶是目前應用較廣的一線溶栓藥物。為了探討兩種藥物的臨床效果，幫患者選擇更為合適的藥物，我們對200例AMI患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月到2010年9月我院收治的AMI患者200例作為研究對象，均無相關(guān)用藥禁忌。其中男133例，女67例;年齡最36～73歲，平均年齡62.3歲。梗死部位：前壁97例，下壁73例，前間壁18例，前壁合并下壁12例。合并基礎(chǔ)慢性疾?。焊哐?6例，高血壓21例，糖尿病12例。所有患者隨機分為試驗組和對照組，每組100例，2組在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予硝酸酯、阿斯匹林和β-受體阻滯劑等常規(guī)治療。試驗組給予瑞替普酶(愛德藥業(yè)北京有限公司，批號：20070823)靜脈推注，每次10 mU，共2次，2次間隔時間為30 min，第2次注射半小時后皮下注射低分子肝素，連用5～7 d，每12小時注射1次。對照組先給予尿激酶(廣東天普生物化學制藥有限公司，批號：20030816)100萬U靜脈推注，隨后根據(jù)臨床反饋，在30 min內(nèi)給予100萬U溶于5%葡萄糖150 ml靜脈滴注。用藥后12 h皮下注射低分子肝素，用藥頻率同對照組。2組均給予心電監(jiān)護，均嚴密監(jiān)測用藥不良反應和相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 評價指標 (1)梗死相關(guān)動脈(IRA)開通［2］：① 溶栓2 h內(nèi)胸痛緩解;②溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常;③肌酸激酶同工酶高峰前移至14 h內(nèi)，肌酸激酶高峰前移至16 h內(nèi);④溶栓2 h內(nèi)心電圖抬高導聯(lián)ST段下降≥50%;符合上述2條及其以上者視為IRA開通，但僅符合①②者除外。(2)IRA開通時間：用藥后至ECG抬高的ST段回降幅度≥50%的時間。(3)CK和CK-MB峰值時間。(4)病死率和用藥不良反應，不良反應主要為出血。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果 試驗組6 h內(nèi)IRA開通率顯著優(yōu)于對照組(χ2=6.781，P＜0.01)，2組出血率和病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出血主要為牙齦、皮下和胃腸道出血，均經(jīng)對癥處理后得到控制。死亡主要為繼發(fā)性嚴重休克、心力衰竭和腦出血。見表1。

表1 2組治療效果比較 n=100，例(%)

2.2 2組見效時間 試驗組IRA開通時間顯著優(yōu)于對照組(t=3.236，P ＜0.05)，2組CK和CK-MB峰值時間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組見效時間比較n=100，h，±s

表2 2組見效時間比較n=100，h，±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

對照組1.3±0.5 14±3 12±4

3 討論

AMI患者纖溶酶原激活劑抑制劑-1(PAI-1)活性升高，纖溶活性低下，因此治療的關(guān)鍵是快速溶纖。尿激酶是從健康人尿中分離的或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白。由LMW-tcu-PA和HMW-tcu-PA兩部分組成。該藥可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，提高血管ADP酶活性，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，抑制ADP誘導的血小板聚集，HMW-tcu-PA不僅能降解纖維蛋白凝塊，還能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，發(fā)揮廣泛途徑的溶栓作用［3］。瑞替普酶是國內(nèi)惟一可獲得的第三代溶栓藥物，為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的變異體，是一種新的、重組的非糖基化纖溶酶原激活物［4］，和尿激酶比較，具有更強的纖維蛋白選擇性，因而能夠迅速使纖溶酶原，轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解血栓，而且給藥方便，半衰期長［5］。

AMI是指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以心電圖、心肌酶學動態(tài)變化和劇烈胸痛為主要特征的急性缺血性心臟病，為冠心病嚴重類型。直接發(fā)病因素為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，冠脈內(nèi)形成急性血栓，血小板及凝血因子激活，梗塞時間越長，預后越差，因此及時有效治療是改善預后的關(guān)鍵。楊西云等［6］采用瑞替普酶和尿激酶分別治療AMI患者，結(jié)果顯示，溶栓后120 min瑞替普酶組臨床判斷再通率顯著高于尿激酶組。黃新平等［7］的研究顯示，對于在發(fā)病12 h內(nèi)采取治療的患者來說，瑞替普酶和尿激酶組的CK和CK-MB峰值及峰值時間差異，但瑞替普酶組的副作用顯著要低。桑紅斌［8］的報道顯示，瑞替普酶組的溶栓開通率顯著優(yōu)于尿激酶組，李志榮等［9，10］的研究也提示瑞替普酶具有更高的安全性和有效性。

從臨床統(tǒng)計來看，試驗組6 h內(nèi)IRA開通率顯著優(yōu)于對照組(χ2=6.781，P＜0.01)，開通時間也顯著優(yōu)于對照組(t=2.236，P＜0.05)，說明瑞替普酶起效更快，從而為迅速改善心肌缺血贏得有利時機。2組CK和CK-MB峰值時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但試驗組還是稍微提前，提示瑞替普酶溶栓開通效果更好，殘余狹窄更少，對于減少后期并發(fā)癥也是有積極意義的。溶栓過程中最常見的并發(fā)癥是出血，從本研究來看，2組患者均有不同程度的出血，但在嚴密監(jiān)控下給予對癥治療，均未影響到正常治療，提示出血基本是可以控制的，而且2組出血率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示瑞替普酶不會額外增加出血的風險，當然，關(guān)于用藥副反應，還有待進一步觀察。

我們認為，兩種藥物均能較好的發(fā)揮溶栓效果，但AMI患者的治療關(guān)鍵是爭分奪秒，迅速溶栓，若IRA開通時間過長，即使溶栓成功，由于心肌長期缺血缺氧，也會影響到后期康復，留下種種后遺癥，增加繼發(fā)死亡的風險，而且也會降低患者生活質(zhì)量。我們推測，可能是由于瑞替普酶具有更強的選擇性，所以起效時間更為迅速。

總之，綜合各方面指標來看，瑞替普酶具有更好，更快的溶栓效果，對于及時搶救患者和改善患者生活質(zhì)量有重要意義，值得臨床考慮。

1 許澤武，劉珍珍，陳陣，等.重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死效果薈萃分析.臨床誤診誤治，2012，25：42-45.

2 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期臨床試驗協(xié)作組.注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國心血管病研究雜志，2004，9：171-174.

3 馮志成.瑞替普酶與重組鏈激酶治療ST段抬高型心肌梗死的療效比較.醫(yī)學信息.2011，24：2675.

4 王少春，譚鈺珍.瑞替普酶治療急性心肌梗死的有效性與安全性研究.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3：180.

5 蔡柳燕.瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察.中國實用醫(yī)藥，2011，6：165-166.

6 楊西云，戴青原，郭濤，等.瑞替普酶和尿激酶治療急性心肌梗死的臨床研究.云南醫(yī)藥，2009，30：423-425.

7 黃新平，孫琳，李慧娟，等.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效比較.大理學院學報，2008，7：24-26.

8 桑紅斌，劉連友，張凱.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效對比分析.實用心腦肺血管病雜志，2008，16：15-16.

9 李志榮，袁耀峰.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床對照研究.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11：138.

10 張克良，徐淑麗.半量瑞替普酶并低分子肝素溶栓治療急性下壁心肌梗死的安全性與有效性研究.實用醫(yī)學雜志，2011，27：870-871.