范峻峰

急性肺水腫屬臨床危重疾病，不僅發(fā)病突然，病情發(fā)展也非常迅速，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在常規(guī)治療效果不佳的情況下，我院聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械通氣技術(shù)，這一治療方案對(duì)急性肺水腫患者的病情緩解具有積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009至2011年收治的急性肺水腫患者17例為觀察對(duì)象。在17例患者中，男12例，女5例;年齡32～76歲，平均年齡61.3歲?；颊呷朐簳r(shí)伴有呼吸困難、呼吸頻速、咳嗽、咳痰、紫紺、肺部聞及濕啰音和(或)哮鳴音，拍攝胸片顯示雙肺具有滲出性病變，以上特征符合臨床對(duì)急性肺水腫的診斷。17例患者中高血壓心臟病12例，腦梗死1例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病2例?；颊呷朐汉笱杆俳邮苋コT因、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、面罩吸氧及注射等急救治療。經(jīng)過(guò)治療觀察后癥狀無(wú)明顯改善，須進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.2 通氣方法 確認(rèn)常規(guī)急救措施效果不佳后，開始對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療?；颊哂袩o(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣指征時(shí)采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，有無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌時(shí)應(yīng)采用有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)通氣采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式，持續(xù)正壓通氣和面罩壓力支持通氣結(jié)合，有創(chuàng)通氣為同步間歇指令通氣和壓力支持結(jié)合。吸氣壓從6 cm H2O開始，逐漸增加到16 cm H2O;呼氣壓從4 cm H2O開始，逐漸增加到8 cm H2O。供氧流量為(5～10)L/min。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣上機(jī)時(shí)間為2～24 h，有創(chuàng)機(jī)械通氣上機(jī)時(shí)間為24～72 h。機(jī)械通氣過(guò)程中如患者與機(jī)器對(duì)抗，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要情況下為患者注射鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者機(jī)械通氣前和通氣后2 h的生命體征及血?dú)庵笜?biāo)，包括呼吸頻率(R)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血?dú)夥治龅龋?duì)比通氣前后患者的呼吸頻率、咳嗽、咳痰、紫紺、肺部啰音、意識(shí)狀態(tài)等情況。

2 結(jié)果

17例患者中治愈16例，死于多臟器衰竭1例。應(yīng)用機(jī)械通氣治療后，17例患者均于30 min內(nèi)癥狀緩解。16例治愈患者撤機(jī)后能夠平臥呼吸，呼吸頻率逐漸轉(zhuǎn)為正常，口唇無(wú)青紫，泡沫樣痰消失，血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，雙肺啰音減少，胸片顯示原肺門血管模糊不清等癥狀明顯緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 患者通氣前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比n=17，±s

表1 患者通氣前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比n=17，±s

注：與機(jī)械通氣前比較，*P＜0.01

機(jī)械通氣后 19±2* 85±12 7.37±0.21 91±8* 40±4*

3 討論

急性肺水腫是臨床常見的重癥疾病。患者發(fā)病時(shí)肺毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致血漿外滲，肺靜脈血回流障礙，肺部通氣和換氣功能下降，大量液體在肺組織間質(zhì)和肺泡潴留，因而形成肺水腫，通氣血流比例失調(diào)［1，2］?；颊邫C(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液機(jī)制代償反應(yīng)，呼吸和心率加快，耗氧量增加，但缺氧又會(huì)導(dǎo)致肺水腫的病情加重。在嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下，患者心肌收縮會(huì)誘發(fā)缺氧性腦病，并導(dǎo)致肝、腎、肺等多臟器的衰竭。急性肺水腫不僅發(fā)病突然，病情發(fā)展速度也很快，如果治療不及時(shí)，極易引發(fā)患者死亡，且病死率較高。及時(shí)減少患者肺泡滲出是急性肺水腫治療的關(guān)鍵。

急性肺水腫分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫。其發(fā)病原因與患者本身的心臟、腦部疾病有著重要關(guān)聯(lián)，如高血壓心臟病、腦梗死、風(fēng)濕性心臟病等?；颊咝妮敵隽繙p少，心室舒張末壓增高，因而肺靜脈血回流障礙，引發(fā)肺水腫，本組觀察對(duì)象均為心源性肺水腫。但是急性肺水腫也與一些突發(fā)性因素有關(guān)，例如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、溺水等都會(huì)導(dǎo)致急性肺水腫的發(fā)生，即非心源性肺水腫。醫(yī)生在治療期間應(yīng)根據(jù)患者病情首先進(jìn)行基礎(chǔ)急救，如心腦疾病患者的利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、面罩吸氧及注射等治療;而對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，除上述治療外，還要及時(shí)進(jìn)行洗胃、解毒，以維持患者體內(nèi)的酸堿平衡［3］。

在急性肺水腫的救治過(guò)程中，常規(guī)急救措施對(duì)患者的治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣的應(yīng)用。機(jī)械通氣技術(shù)能夠在一段時(shí)間內(nèi)提高患者的吸氧濃度，擴(kuò)大通氣量，肺部的肺泡壓力上升，水腫液體隨之減少。同時(shí)壓力還可以傳至肺間質(zhì)，使水腫減少，回心血量減少，進(jìn)而改善心臟缺氧［4］。而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，機(jī)械通氣確實(shí)可以減輕患者左心室的前負(fù)荷，緩解肺水腫，改善氣體交換。但是因?yàn)榛亓髁康淖兓约耙种菩募∈湛s，會(huì)對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者產(chǎn)生威脅，這是治療中必須慎重對(duì)待的問題?，F(xiàn)在觀點(diǎn)則認(rèn)為機(jī)械通氣是治療急性肺水腫的有效手段，能夠改善患者左心功能，減少并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證明，機(jī)械通氣在心源性肺水腫和非心源性肺水腫的急救中均有成功的案例。由于急性肺水腫發(fā)病突然，且容易導(dǎo)致多臟器的衰竭，對(duì)治療的及時(shí)性有著特殊要求。常規(guī)治療措施下藥物治療速度有限，應(yīng)用機(jī)械通氣治療效果更快［5］。

在治療急性肺水腫的過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者情況決定采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣還是有創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不會(huì)對(duì)患者造成直接創(chuàng)傷，能夠幫助患者克服呼吸道阻力，增加肺泡通氣量，改善肺通氣與氧合，從而使血?dú)獗壤貧w到正常水平，增加胸內(nèi)壓，降低心臟前負(fù)荷［6］。但是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在使用中有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)痰液窒息、漏氣、胃腸脹氣和昏迷等問題。此時(shí)醫(yī)生應(yīng)將無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，盡可能減少插管，縮短療程［7］。本組17例患者在常規(guī)急救處理無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的情況下均使用機(jī)械通氣治療?；颊咴诤粑鼨C(jī)輔助通氣后，一般30 min內(nèi)呼吸困難、心率過(guò)快、口唇發(fā)紫等癥狀迅速緩解。一般氧療通常不能將血氧分壓恢復(fù)到安全水平，而機(jī)械通氣的配合治療使其全程為正壓，確保血氧分壓正常。隨著氣道壓力和胸內(nèi)壓的增加，靜脈回流改善，左心室前負(fù)荷降低，而且胸腔內(nèi)的負(fù)壓下降也可使心臟后負(fù)荷降低，從而提高心肌供氧，促進(jìn)心肌收縮。機(jī)械通氣2 h后，患者呼吸頻率下降，心率下降，pH值略升高，氧分壓升高，二氧化碳分壓下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。另外，患者咳嗽、咳痰、紫紺、肺部啰音等癥狀明顯緩解。

急性肺水腫患者病情危急，但多數(shù)患者意識(shí)尚清(個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙)，所以臨床治療中一般難于為患者實(shí)施氣管插管以及切開通氣。機(jī)械通氣的使用不僅簡(jiǎn)單方便，經(jīng)鼻(面)罩直接供氧，且治療效率高，短時(shí)間內(nèi)患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善［8］。因此，其治療成功的關(guān)鍵就在于爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)然，盡管機(jī)械通氣對(duì)急性肺水腫的治療效果顯著，但醫(yī)生也必須根據(jù)患者實(shí)際情況，慎重而科學(xué)地選擇治療方案。在情況允許的條件下，應(yīng)首先考慮采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，減少對(duì)患者的損傷。使用過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)確保鼻(面)罩與患者臉型匹配，時(shí)刻監(jiān)護(hù)患者，保證患者自主呼吸穩(wěn)定，咳痰量減少，并避免用口呼吸而增加腸胃脹氣。如遇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌以及治療過(guò)程中發(fā)生問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣，以免耽誤最佳救治時(shí)間，造成并發(fā)癥。本組17例患者經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣治療后，除1例死于多臟器衰竭外，其余患者肺水腫癥狀均得到緩解并治愈，說(shuō)明機(jī)械通氣對(duì)急性肺水腫的治療是有效的。

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