曲桂艷 董志領(lǐng) 韓芳

急性腦血管病是一種常見病，其致殘率和死亡率較高，故其防治倍受關(guān)注。不同部位血管支架置入術(shù)的療效和風險是不同的，本研究就頸內(nèi)動脈起始部狹窄和大腦中動脈狹窄支架置入術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后6個月支架閉塞率、再狹窄率、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)生率、再梗死率及NIHSS評分進行了比較研究。以評價和改進手術(shù)方式和支架類型，使支架治療達到最理想的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年2月我院頸內(nèi)動脈起始部狹窄患者66例，男38例，女28例;血管狹窄率70% ～80%48例、81% ～90%12例、大于90%6例，平均狹窄率(81.0±4.6)%，平均年齡(60.2±2.7)歲。伴發(fā)疾病：糖尿病8例，高血壓11例，高血脂6例，冠心病9例。大腦中動脈狹窄28例，男16例，女12例;血管狹窄率60% ～80%16例、81% ～90%8例、大于90%4例，平均狹窄率(79.0±3.4)%，平均年齡(61.8±3.6)歲。伴發(fā)疾?。禾悄虿?例，高血壓7例，高血脂4例，冠心病4例。隨機分為頸內(nèi)動脈起始部支架治療組(頸內(nèi)動脈組)66例，大腦中動脈支架治療組(大腦中動脈組)28例，2組入院時年齡、合并癥等情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較例(%)

1.2 一般檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)化驗血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、乙肝六項、艾滋病和梅毒抗體，心電圖、TCD、頸部動脈超聲、腦CT/MRI檢查，NIHSS評分。

1.3 特殊檢查 全部病例術(shù)前均應用C型臂造影機進行DSA檢查，準確了解血管路徑及狹窄血管的病變分型。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準備：所有病例術(shù)前5～7 d口服拜阿司匹靈300 mg，1 次/d，波力維或泰嘉 75 mg，1 次/d，會陰部備皮，術(shù)前4～6 h禁食水，術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平。

1.4.2 頸內(nèi)動脈起始部支架治療的手術(shù)方法：全部病例均采用局部麻醉，股動脈入路。常規(guī)消毒，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和心電、血氧飽和度監(jiān)測，局部麻醉下行股動脈穿刺8F動脈鞘，放置動脈鞘后根據(jù)體重首次入壺肝素3 000～4 000 U。術(shù)中1 h入壺肝素500～800 U，造影顯示狹窄血管的狹窄率、狹窄的長度及狹窄前后血管的直徑、狹窄血管前后的血管分支情況及側(cè)枝形成情況、狹窄段血管斑塊性質(zhì)等。

在側(cè)位路圖下將導絲置于頸外動脈并跟進導管，然后將導引管置于頸總動脈。導引管行頸動脈正側(cè)位放大造影和路徑圖。以導引管做參考選擇球囊和內(nèi)支架。撤出導管和導絲。按欲放置保護傘部位的頸內(nèi)動脈直徑選擇保護傘的大小，可以選擇Ev3、angioguard或FilterWire保護傘，本組病例選擇Ev3保護傘。在路徑圖指導下沿保護傘的導絲將直徑和長度合適的自膨式支架輸送系統(tǒng)(Smart支架、Wallsten支架、Sinus支架或Opetimed支架)準確跨狹窄段放置，然后釋放支架。應用專用導管回收保護傘。撤出導引管，留置動脈鞘。術(shù)后即刻做NIHSS評價。即刻行頭顱CT檢查，以除外出血并發(fā)癥。術(shù)后使用肝素3次，每次800～1 000 U/h，觀察3 h后拔出動脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎，24 h后解除彈力繃帶。患者平臥24 h，注意局部情況，檢測血壓、脈搏、尿量、足背動脈、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能。無出血并發(fā)癥者，在拔鞘后給予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，2次/d，共用3 d。術(shù)中記錄迷走反射發(fā)生率、血管痙攣、TIA、腦梗死、腦出血發(fā)作情況。

1.4.3 大腦中動脈狹窄支架治療的方法：選用6 F動脈鞘，術(shù)前準備、麻醉和血管造影過程同前。路徑圖下，在導絲的引導下將6F導引管置入同側(cè)頸內(nèi)動脈C6(后交通段)段，撤出導引導絲，在示蹤圖下將微導絲穿過狹窄段達大腦中動脈下干，沿導絲將所選Gateway球囊輸送至狹窄段，球囊直徑應為大腦中動脈M1段直徑的80%左右，定位準確后擴張球囊，一般標準壓力為6 kPa。造影觀察血管即刻改善情況。選用Wingspan直徑略大0.5 mm支架，長度完全覆蓋狹窄并前后各留3 mm，釋放支架后即刻行腦血管造影，測量殘余狹窄率，殘余狹窄均小于20%，同時觀察前向血流的改善情況，在術(shù)中TCD的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)腦血管的痙攣、腦栓塞時及時應用尿激酶溶栓及罌粟堿血管擴張的治療。支架置入后撤出支架裝置，留置動脈鞘。手術(shù)全部成功。

1.5 觀察方法 2組支架置入的患者在術(shù)中、圍手術(shù)期發(fā)生的風險及并發(fā)癥、并記錄2組患者1年時發(fā)生新發(fā)腦梗塞的例數(shù)、短暫性腦缺血發(fā)生的次數(shù)、支架術(shù)后血管再狹窄的幾率、血管閉塞的幾率、統(tǒng)計總體NIHSS評分。

1.6 評價 2組患者支架治療1年時，觀察患者血管再狹窄率、閉塞率新發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作率及總體NIHS評分的情況。

1.7 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后血管管腔變化 頸內(nèi)動脈組經(jīng)支架治療后，其血管狹窄率由治療前的(85.4±3.4)%減小為(10.5±3.4)%;大腦中動脈組則由(83.2±2.5)%減小為(9.5±1.4)%，2組患者經(jīng)治療1年后其狹窄程度均明顯改善(P＜0.01)。

2.2 2組支架圍手術(shù)期的風險 圍手術(shù)期，頸內(nèi)動脈支架組出現(xiàn)迷走反射6例(9%)，經(jīng)處理瞬間恢復，出現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作7例(10.6%)，術(shù)后1周1例出現(xiàn)額葉少量出血經(jīng)治療未留后遺癥。大腦中動脈組一過性腦缺血發(fā)作5例(17.86%)，出現(xiàn)腦梗死3例(10.71%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。頸內(nèi)動脈支架主要以迷走反射、少數(shù)腦出血為主，而大腦中動脈支架以出現(xiàn)腦梗死為主，因此術(shù)中風險大腦中動脈比頸內(nèi)動脈更嚴重。

2.3 2組患者1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦血管病的情況 治療后1年頸內(nèi)動脈組的血管閉塞率、再狹窄率、新發(fā)腦梗死率、短暫性腦缺血率、腦出血率，明顯低于大腦中動脈組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療1年后隨訪情況 例(%)

2.4 NIHSS評分比較 2組NIHSS評分支架治療1年時均明顯改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組治療1年后NIHSS評分比較±s

表3 2組治療1年后NIHSS評分比較±s

大腦中動脈組(n=28)3.8±2.6 2.7±1.6

3 討論

腦血管病是造成人類死亡的三大主要疾病之一，而80%以上的腦卒中是由缺血性腦血管病引發(fā)的［1］。動脈粥樣硬化所致的腦血管狹窄是造成缺血性腦血管病的主要病因，血管狹窄的程度與腦卒中的發(fā)生成正相關(guān)［2］。有研究表明：60歲以上的人群中約0.5%存在腦動脈狹窄，而80歲以上的人群中10%存在著顱內(nèi)外腦血管的動脈狹窄［3］。但顱內(nèi)外血管結(jié)構(gòu)的不同支架置入的療效是不同的。

顱內(nèi)動脈與顱外動脈解剖結(jié)構(gòu)不同，顱內(nèi)動脈的主干迂曲走行于蛛網(wǎng)膜下腔，年齡越大迂曲越重。鑒于上述特點，大腦中動脈支架置入存在成功植入支架困難及易造成穿支小動脈的閉塞、血管的破裂出血、再狹窄和閉塞等缺點。

Apoll球擴支架是一種球囊擴張式支架，放置時應達到與血管直徑基本一致，容易引起狹窄血管的破裂及血管的痙攣，而Wingspan支架是自膨式支架，放置時支架打開的程度小于血管的直徑，半年內(nèi)逐漸的膨脹達到正常的直徑，因此不易造成血管的破裂及血管痙攣。

大腦中動脈再狹窄或閉塞的發(fā)生率在本組研究中術(shù)后1年2例出現(xiàn)支架的閉塞(7.10%)、6例出現(xiàn)≥50%的再狹窄(21.40%)，經(jīng)統(tǒng)計高于頸內(nèi)動脈組，經(jīng)統(tǒng)計學處理有顯著性差異。我們分析能與大腦中動脈直徑小，支架置入后在血管內(nèi)膜包裹支架時導致的，因為小直徑的血管內(nèi)膜包裹的厚度與大血管相差不多，內(nèi)膜包裹后使得小直徑的血管產(chǎn)生閉塞及再狹窄的幾率升高，同時大腦中動脈支架較頸內(nèi)動脈支架支撐力差，容易造成支架的閉塞與狹窄。2組比較支架置入1年時發(fā)生腦梗死的幾率無差異，分析與大腦中動脈較頸內(nèi)動脈獲得的代償?shù)耐径嘤嘘P(guān)。

目前經(jīng)國內(nèi)外各臨床研究證實了腦動脈狹窄介入治療的有效性與安全性，應該嚴格的選擇適應證、選擇合適的支架材料、熟練掌握支架置入的技術(shù)、做好圍手術(shù)期的治療與護理、支架術(shù)后正規(guī)的選擇藥物，使支架的治療達到滿意的臨床效果。本研究證實了頸內(nèi)動脈起始部與大腦中動脈支架置入的安全性，在術(shù)中大腦中動脈的風險明顯高于頸內(nèi)動脈，術(shù)后1年支架的閉塞率、再狹窄率大腦中動脈治療組明顯高于頸內(nèi)動脈支架治療組，但1年中發(fā)生TIA及腦梗死的幾率2組無差異。但還需大樣本的臨床的統(tǒng)計進一步的證實。

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2 Kastrup A，Groschel K.Treatment of symptomatic and asymplomatic internal carotid artery stenosis in older adults.Geriatrics Aging，2010，8：23-26.

3 Prati P，Vanuzzo D，Casaroli M，etal.Prevalence and determinants of carotid atherosclerosis in a general population.Stroke，2008，23：1705-1711.