劉海濱

創(chuàng)傷性腹膜后血腫是創(chuàng)傷外科臨床常見的急腹癥之一，多繼發(fā)于腹部、脊柱、骨盆等較嚴(yán)重的損傷［1］。陳舊性腹膜后血腫是急性外傷重要臟器治療后遺留下腹膜后出血長期積聚，或輕度外傷后未引起重視臨床癥狀較輕腹膜后長期積聚形成的血腫。陳舊性血腫形成過程時間長，本組病例短者6個月，長達(dá)四年。血腫發(fā)展演變過程同其他部位血腫相同，影像診斷難，易誤診，影像報道很少。有過X線、CT影像報道經(jīng)外科手術(shù)后證實是誤診病例很多［2］。本組病例經(jīng)低場磁共振檢查手術(shù)后病理證實腹膜后陳舊性血腫進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例病灶均為單發(fā)，患者均為男性，年齡35～43歲。受累部位：1例在左側(cè)腎上腺區(qū)，2例在下腹部，病程6個月～4年。臨床主要表現(xiàn)為血腫部位悶脹、輕度疼痛。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 方法 所有病例均行低場磁共振掃描。采用SIEMENS medical MAGNETOM開放式永磁型場強(qiáng)0.35T磁共振設(shè)備;日立AIRIS開放式永磁型場強(qiáng)0.3T磁共振設(shè)備。層厚6 mm，層間距20%。均行T1WI、T2WI序列冠狀位，T1WI、STIR序列橫軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 病例1，男，43歲，腰背部車禍傷，沒有開放性外傷及重要臟器損傷，臨床癥狀不重，只是背部輕度疼痛未重視。6個月后左側(cè)背部疼痛并逐漸加重，以悶脹痛為主。CT檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)高密度占位性病變，不除外惡性腫瘤。經(jīng)低場磁共振掃描示：左側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則形腫塊，T1WI等于肌肉信號，T2WI高信號，STIR高信號，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，邊界較清，左側(cè)腎臟受壓移位，左側(cè)腎周間隙受累(圖1～4)。

2.2 病例2，男，37歲，被樹木撞擊腰背部，傷后癥狀不重，經(jīng)短期修養(yǎng)后繼續(xù)勞動，4年后下腹部脹痛，經(jīng)低場磁共振檢查右側(cè)腰大肌旁不規(guī)則形占位，T1WI等于肌肉信號，T2WI稍高于肌肉信號，增強(qiáng)掃描周邊環(huán)形強(qiáng)化，邊界清楚，腰大肌受壓(圖5～8)。

3 討論

腹部磁共振檢查對腹膜后血腫的診斷價值更在于可避免

圖1 左側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則形占位，T1WI較均勻等于平滑肌信號

圖2 T2WI不均勻高信號

圖3 STIR高信號

圖4 MRI增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化

圖5 右側(cè)腰大肌旁不規(guī)則形占位病變，T1WI稍低于肌肉信號

圖6 病灶T2WI稍高信號，腰大肌受壓

圖7 病灶T1WI稍低信號

圖8 增強(qiáng)掃描，環(huán)形強(qiáng)化

不必要的手術(shù)探查。外傷性腹膜后血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的［3］。出血后血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量可引起嚴(yán)重的失血性休克［4］。外傷癥狀較輕的腹膜后血腫因出血量少，臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重未得到重視。

本組病例1左側(cè)季肋部劇烈疼痛8 h，大汗，難以忍受，無放射性痛。既往有泌尿系結(jié)石、高血壓病史，血壓呈波動性升高、降低，低值90/60 mm Hg。低場磁共振掃描：T1WI較均勻等于平滑肌信號，T2WI不均勻高信號，STIR較均勻高信號。病灶邊界清楚與左腎周增厚筋膜相連續(xù)，病灶大小約：9.9 cm×9.1 cm×7.6 cm。左腎周脂肪被增厚筋膜呈分隔狀包繞，增厚的筋膜呈樹枝狀改變。左側(cè)腎臟受壓變形，腎動靜脈變形。低場磁共振(日立AIRIS)印象診斷：左側(cè)腎上腺區(qū)占位病變。手術(shù)所見：左側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則形態(tài)囊性占位，有完整包膜，與左腎上腺粘連，左側(cè)腎上腺未見異常。囊內(nèi)為陳舊積血約400 ml。腎周脂肪囊筋膜增厚。病理：纖維、脂肪結(jié)締組織，廣泛出血、壞死伴大量含鐵血黃素沉積，腎上腺組織未見異常與之粘連。術(shù)后追問病史：6個月前有車禍致左側(cè)腰部外傷史。

本組病例2近日右側(cè)下腹部脹痛，活動時加重，經(jīng)低場磁共振檢查右側(cè)下腹壁與腰大肌間不規(guī)則形占位病變，T1WI較均勻等于平滑肌信號，T2WI稍高信號，病灶邊界清楚，病變范圍約13.6 cm×4.7 cm×4.5 cm，右側(cè)腰大肌受壓變形，右側(cè)結(jié)腸回盲部被包繞。經(jīng)追問病史四年前腰背部被撞傷后未檢查，疼痛較輕未重視，經(jīng)短期休息后繼續(xù)勞動。低場磁共振診斷：右下腹部腹膜后陳舊血腫。手術(shù)所見：右側(cè)下腹壁與腰大肌間不規(guī)則形態(tài)囊性占位，有完整包膜，與腹膜、腰大肌粘連，囊內(nèi)為陳舊積血約250 ml。病理：陳舊出血含鐵血黃素沉積。

低場MRI掃描能清晰顯示陳舊腹膜后血腫形態(tài)及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移位情況。本文討論的腹部閉合性損傷腹膜后陳舊血腫，由于臨床表現(xiàn)無特異性且多因臨床癥狀輕未被重視［5］，在磁共振未應(yīng)用于臨床之前術(shù)前較難診斷。腹部閉合傷低場磁共振掃描，除可明確診斷腹膜后血腫外，且可以發(fā)現(xiàn)伴有的腹腔臟器損傷，尤其是肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器的損傷情況。

1 王會洪.創(chuàng)傷性腹膜后血腫75例臨床分析.中國基層醫(yī)藥，2011，18：473-475.

2 陶禮均，朱維星，祁科樂.腹部創(chuàng)傷腹膜后血腫144例早期診斷和治療體會.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15：51.

3 馮小青，謝晉醫(yī).創(chuàng)傷性腹膜后血腫242例的診治體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3：89-90.

4 趙玉生，王萬榮，陳舊性腹膜后血腫致腸梗阻二例.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：600.

5 欒文勃，康德新，黃海濤，等.CT、B超的聯(lián)合應(yīng)用在診斷外傷性單純性腹膜后血腫中的價值研究.中外醫(yī)療，2008，27：136.