劉玉敏 朱秀玲 李金英 軒愛軍 唐靖 蘇靜 李麗

剖宮產術后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及患者生命［1］。近年來，隨著剖宮產的廣泛開展，子宮切口妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢，Seow等［2］統(tǒng)計其發(fā)病率約為0.045%。本文對18例子宮切口妊娠的超聲及臨床資料進行回顧性分析，旨在探討超聲在子宮前壁下段切口妊娠診斷及治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北省玉田縣醫(yī)院2005年12月至2011年12月經臨床及病理證實的剖宮產切口妊娠、并且超聲資料完整的患者18例，年齡22～39歲，平均年齡29.6歲;分別有6個月～10年不等的剖宮產史，其中12例為一次剖宮產史，6例為2次剖宮產史，剖宮產方式均為子宮前壁下段橫切口;患者均無心、肝、腎等慢性疾病史?；颊咄＝洉r間40～72 d，尿妊娠實驗(+)，血HCG均有不同程度的升高(252.3～1645.2 mU/ml)。其中14例患者停經后陰道不規(guī)則少量出血，4例無明顯陰道出血。

1.2 超聲檢查方法 應用美國GE-logiq7及飛利浦S2000彩色超聲診斷儀，經腹及經陰道超聲聯(lián)合應用，經腹探頭頻率3.5 MHz，經陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。經腹部探查時患者適度充盈膀胱后平臥于檢查床上;經陰道檢查時患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入無菌橡膠套置入陰道內檢查。先行腹部檢查，于恥骨聯(lián)合上方行縱、橫、斜切等多切面探查，仔細觀察妊娠物著床的位置、大小、形態(tài)及回聲特征;然后再經陰道超聲檢查，進一步觀察妊娠物內部回聲及周邊血流，妊娠物與切口的位置關系及距漿膜的肌層厚度。

1.3 治療方法 經超聲明確診斷后，18例患者均擬行保守治療。所有患者給予米非司酮片50 mg口服配合甲氨蝶呤50 mg單次肌注，10 d后復查彩超及血β-HCG，如患者妊娠物縮小近50%，與漿膜層最小距離增厚近50%，血β-HCG值下降程度＞50%，在超聲引導下行清宮術;否則行子宮修補術。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 本組18例患者超聲所見妊娠物均位于子宮前壁下段剖宮產切口處，其中單純孕囊型10例，孕囊直徑0.9～4.0 cm，囊內可見胎芽者4例，未見胎芽僅見卵黃囊者3例，既無胎芽也無卵黃囊者3例;不均質團塊型8例，直徑約2.3～4.5 cm，團塊內回聲呈海綿狀或網(wǎng)格狀與肌層分界不清。上述病例均見子宮前壁下段切口處肌層菲薄，測量厚度1.0～5.3 mm，彩色多普勒血流顯示可見豐富的血流信號，RI：0.40～0.59。見圖1～3。

2.2 治療結果 18例患者藥物治療10 d后復查，其中14例患者血HCG值下降＞50%，妊娠物明顯縮小，與前壁下段漿膜層厚度增加，血流信號明顯減少，RI值增高，在超聲引導下行清宮術成功。另4例患者藥物治療后效果不明顯，改行手術清除病灶并行子宮前壁下段修補術。所有患者均保留了子宮。見表 1，圖 4。

表1 14例保守治療患者藥物治療前后聲像圖對比n=14，±s

表1 14例保守治療患者藥物治療前后聲像圖對比n=14，±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

治療后 2.0±0.95.1±2.4明顯減少 0.55±0.26

圖1 切口妊娠孕囊型

圖2 切口妊娠不均質團塊型

圖4 與圖3為同一患者，治療后彩色血流圖

3 討論

剖宮產切口妊娠(CSP)是指妊娠物種植于子宮剖宮產切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠［3］。其發(fā)生機制尚不明確，可能與剖宮產時損傷了子宮內膜，形成瘢痕，孕卵在此著床發(fā)育，滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，使絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁有關［4］。

剖宮產術后子宮切口妊娠近年來有明顯上升趨勢，子宮下段切口處，即子宮解剖學的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，峽部組織學特征為缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血［5-7］。以往由于對本病認識不足及治療水平的限制，大多數(shù)患者需行子宮切除術以挽救生命，但因不少患者年齡較小，有生育要求，因此保守治療逐漸受到醫(yī)生和患者的重視。保守治療的目的是殺死胚胎，減少出血，保留子宮及生育功能［8］。

超聲是診斷子宮切口妊娠簡單而有效的方法，經腹與經陰道超聲聯(lián)合應用可明確妊娠物的大小、位置、與切口的關系及子宮前壁下段肌層血流分布的狀況，并可準確測量肌層厚度。1997年Godin等［9］提出子宮前壁下段切口處妊娠的超聲診斷標準：(1)宮腔內無妊娠物回聲;(2)宮頸管內無妊娠物回聲;(3)妊娠物生長在子宮前壁下段;(4)妊娠物與膀胱間的子宮肌層組織缺陷。本組18例患者均有典型的聲像圖特征，其中10例為單純孕囊型，其內有或無胎芽回聲;8例為不均質團塊型。子宮前壁下段切口處肌層菲薄，厚度為1.0～5.3 mm。妊娠物周邊及切口處可見異常豐富血流信號，呈五彩花色血流，頻譜與子宮動靜脈瘺相似，呈高速低阻血流頻譜。

超聲不但能對切口妊娠做出明確診斷，并能在藥物治療的基礎上選擇清宮治療時機，調整治療方案，動態(tài)觀察治療過程中病灶的變化，評價治療效果。子宮切口妊娠初期，絨毛膜新鮮，局部血流豐富，此時清宮容易引起陰道大出血［10，11］。經過適當?shù)乃幬镏委熀螅舨≡羁s小明顯，與漿膜層的最小距離增厚，血流信號明顯減少甚至消失，提示滋養(yǎng)細胞已壞死，局部血供減少，結合血β-HCG水平降低，可在腹部超聲監(jiān)測下行清宮術。超聲引導下清除子宮切口妊娠物有很大的優(yōu)勢，可以明確妊娠物的附著部位、范圍，清晰顯示手術器械的位置，避免盲目刮宮導致的妊娠物殘留、子宮破裂出血等并發(fā)癥［12］。本組中14例患者采取了藥物治療+清宮術，均一次成功清除妊娠物。若藥物治療后病灶縮小不明顯，與漿膜層的最小距離無增加，血流信號仍豐富或較豐富，RI值較低，血β-HCG下降＜50%，提示瘢痕處肌壁仍薄弱且局部新生血管較多，此時不可清宮，需行子宮修補術。本組中4例患者采取了藥物治療+子宮修補術，亦取得了滿意的效果。18例患者均成功保留了子宮及生育功能。

由此可見，超聲在子宮前壁下段切口妊娠的早期診斷和指導治療中均起到了非常重要的作用，經腹及經陰道超聲聯(lián)合應用是確診子宮切口妊娠并評估治療效果的首選方法。

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