何磊 李怡霖 孟愛果 劉用格

項目來源：河北省科學技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：2012ZC086)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中99%的栓子為靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓回流到肺動脈。APE是臨床上一種高發(fā)病率、高死亡率的疾病，且漏診、誤診情況嚴重。為了進一步加強臨床醫(yī)師對APE的理解和認識，做到早期診斷和及時治療，從而降低漏診率、誤診率，我們對87例確診的APE患者臨床數(shù)據(jù)進行整理和分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年8月至2011年7月連續(xù)入選我院87例APE患者，其中男39例，女48例;年齡27～78歲，平均年齡(58.55±11.10)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”診斷標準［1］，并經(jīng)肺螺旋CT增強掃描檢查確診。

1.2 方法 對患者的既往病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等臨床資料進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 APE患者性別比、年齡分布 87例患者中男39例，女48例;不同性別患者發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);男(60.59±8.40)歲，女(58.27±11.49)歲;年齡分布：70～80歲8例(9.2%)，60～70歲 40例(46.0%)，50～60歲 21例(21.1%)，40～50歲14例(16.1%)，30～40歲2例(2.3%)，20～30歲2例(2.3%)，APE患者的年齡分布，60～70歲的患者所占比例最大。

2.2 基礎疾病及危險因素 下肢靜脈曲張或血栓形成39例(45%)，術(shù)后15例(17%)，長期臥床8例(9%)，骨折5例(6%)，慢性阻塞性肺疾病5例(6%)，心力衰竭5例(6%)，房顫4例(5%)，惡性腫瘤4例(5%)，高血壓病3例(3%)，冠心病2例(2%)，2型糖尿病2例(2%)，腦血管病史2例(2%)，無基礎疾病者11例(13%)。

2.3 臨床表現(xiàn) 癥狀以氣短、呼吸困難最為常見，體征則多見下肢水腫或靜脈曲張。見表1。

表1 87例APE患者臨床表現(xiàn)

2.4 臨床檢查

2.4.1 心電圖：87例APE患者中，心電圖正常8例，異常心電圖79例。見表2。

表2 79例異常心電圖表現(xiàn)

2.4.2 實驗室檢查：血漿D-二聚體＞500μg/L 83例，敏感性95.4%。血肌鈣蛋白I(cTNI)＞1.7μg/L 5例(5.7%)，心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)≥10 ng/ml 21例(24.1%)，H-FABP＜10 ng/ml 66例，2組比較，在發(fā)生暈厥、休克，曾行溶栓治療、機械通氣方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);30 d死亡共2例，均發(fā)生在H-FABP陽性組;出現(xiàn)臨床不良事件(暈厥、休克、曾行溶栓、機械通氣及30 d死亡)組血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明顯高于無不良事件組(5.49±3.36)ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.4.3 超聲檢查：超聲心動圖檢查，右心室擴大及肺動脈高壓共13例，占14.9%，未發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)有血栓。39例患者下肢血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，占44.8%。

2.4.4 螺旋CT檢查：全組87例患者均行螺旋CT檢查，均表現(xiàn)肺動脈主干和(或)其分支內(nèi)呈現(xiàn)低密度充盈缺損。

2.5 治療 溶栓及抗凝治療13例，單純抗凝70例，無大出血發(fā)生，死亡2例。

3 討論

3.1 APE的發(fā)病特征及易患因素 結(jié)果提示：APE發(fā)病無明顯的性別差異，隨年齡的增長，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。危險因素中，有39例下肢靜脈曲張或血栓形成(45%)，提示APE發(fā)病與下肢靜脈血栓形成關(guān)系密切;另外，導致APE發(fā)生的還有以下因素：臥床、術(shù)后、骨折、心肺疾患，在本組患者中，術(shù)后患者15例，臥床8例，心肺疾患14例，對此類患者，建議早期下床或床上活動下肢，無禁忌證的情況下，可使用抗凝、抗血小板藥物治療;同時，有11例患者未發(fā)現(xiàn)任何易患因素，行下肢血管超聲未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，此類患者發(fā)病機制尚需進一步研究以明確。

3.2 APE的癥狀、體征 國外曾有學者對APE的臨床dp表現(xiàn)進行研究［2］，結(jié)果提示：呼吸困難是最常見的表現(xiàn)，尤其是活動后的氣短、呼吸困難，占80% ～90%，暈厥可能為APE患者的唯一或者是首發(fā)的癥狀，占11% ～20%，呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。本組患者中，表現(xiàn)為氣短、呼吸困難者占78.1%，暈厥出現(xiàn)的比例為20.7%，同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血三聯(lián)征的患者僅為4.6%。在體征方面，下肢水腫或靜脈曲張最為常見，達42.5%。國外有資料顯示，有癥狀的下肢靜脈血栓的患者中，APE發(fā)生的可能為40% ～50%［3］，所以臨床醫(yī)生要高度警惕患者下肢腫脹及靜脈曲張等表現(xiàn)。此外17.2%患者未發(fā)現(xiàn)陽性體征，這可能是APE漏診率和誤診率高的原因之一。

3.3 輔助檢查

3.3.1 心電圖：本組患者中，異常心電圖檢出率為91%，最為多見的是胸前導聯(lián)T波變化(46.8%)。本組患者心電圖胸前導聯(lián)T波倒置持續(xù)時間較長，為3～4周，T波倒置呈雙支對稱，倒置的深度＞0.5 mV，在胸前導聯(lián)上，自右向左T波倒置的深度逐漸變淺;既往認為APE典型心電圖的表現(xiàn)為SⅠQⅢ TⅢ，在本組患者中檢出率為20.2%;avR導聯(lián)R波增高的比例是7.6%，有研究發(fā)現(xiàn)，avR導聯(lián)R波振幅和肺動脈壓呈正相關(guān)，在APE診斷中具有較高的敏感性和特異性［4］。

3.3.2 實驗室檢查：D-二聚體是一種纖維蛋白溶解的標記物，但其特異性低，不能作為APE的診斷標準，主要用在排除診斷上，有文獻報告，如果 D-二聚體＜500μg/L，除外APE的價值可達到90%以上［5］。在本組資料中，有2例患者 D-二聚體未升高，提示我們，不能單純因為D-二聚體正常而輕易排除APE的診斷，對于臨床表現(xiàn)疑似APE的患者，應綜合分析，進一步檢查從而排除或確立診斷。在2008 ESC肺栓塞診療指南［6］中將心肌血清標志物作為APE危險分層的重要指標，在本研究中cTNI升高的比例為5.7%，而血H-FABP升高的比例相對較高，為24.1%，且在發(fā)生臨床不良事件(暈厥、休克、30 d死亡)的患者中血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明顯高于無不良事件組(5.49±3.36)ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，提示H-FABP升高與預后不良有關(guān)，可作為新的危險分層標記物。國外已有多項研究證實H-FABP在APE危險分層中的作用，在Miriam等［7］進行的107名確診APE患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有29例(27%)患者 H-FABP水平高于正常(＞6μg/L)，其中12例(41%)出現(xiàn)并發(fā)癥，而H-FAB水平正常的所有患者的30 d預后良好(P＜0.01);多變量分析中，HFABP可預測不良預后(P＜0.01);生化標記物與超聲心動圖聯(lián)合評估顯示，不論超聲心動圖結(jié)果如何，H-FABP檢測陰性的患者均預后良好，相反，H-FABP水平偏高時，即便是超聲心動圖結(jié)果正常也有23.1%的不良事件發(fā)生率，如超聲心動圖顯示右心室功能不全發(fā)生率增至57.1%。在Kaczynsra等［8］進行的77例APE患者的研究中也有相似的發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果還提示HFABP在預測30 d預后和APE相關(guān)病死率上比cTnT、N末端腦鈉尿肽前體和肌紅蛋白更好。

3.3.3 超聲檢查：超聲心動圖檢查出現(xiàn)右心室擴大及肺動脈高壓的患者占14.9%，44.8%的患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。與以往資料相比，超聲心動圖陽性檢查率低，考慮可能原因為：在肥胖患者、慢性肺部疾病的患者，右心室圖像質(zhì)量較差。

3.3.4 螺旋CT檢查：螺旋CT是近些年發(fā)展起來的影像學技術(shù)，增強掃描可以直接顯示肺血管。螺旋CT對于中央型APE診斷的敏感性、特異性均達到100%，對于累及肺段的APE患者，敏感性、特異性也可超過95%，與有創(chuàng)肺動脈造影檢查對比，優(yōu)點是無創(chuàng)、并發(fā)癥少，缺點是對肺段以下的APE診斷有困難。因此，如果患者懷疑診斷APE，首選行螺旋CT檢查明確診斷。

3.4 治療 2008歐洲心臟病協(xié)會急性肺栓塞診斷和治療指南中明確指出肺栓塞嚴重程度應根據(jù)APE早期死亡風險進行評估，而不是對肺內(nèi)血栓形態(tài)和分布等進行評估，并建議根據(jù)是否存在低血壓休克、心肌損傷及右心室功能不全將肺栓塞進行危險分層，高危的患者如沒有明顯的出血風險，應積極溶栓治療。本組患者中13例行溶栓治療，未發(fā)現(xiàn)嚴重出血事件。

總之，APE是一種發(fā)病率、死亡率高的臨床疾病，且容易漏診、誤診［9，10］。APE患者如果能夠得到及時正確的診斷及治療，其病死率可由20% ～30%降至2% ～8%。廣大臨床醫(yī)師應進一步提高對APE的理解和認識，從而降低漏診率及誤診率。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259-264.

2 Au jesky D，Obrosky DS，Stone RA，etal.A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism.Arch Interm Med，2006，166：169-175.

3 Ageno W，Squizzato A，Garcia D，etal.Epidemiology and risk factors of venous throm boem bolism.Sem in Thromb Hemost，2006，32：651-658.

4 張海澄.avR導聯(lián)在肺栓塞診斷中的意義.臨床心電學雜志，2010，19：177-178.

5 Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，etal.The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a double-blind randomized controlled trial comparingcombinations of 3 bedside tests vs ventilationperfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary em bolism.Arch Intern Med，2006，166：181-187.

6 The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart Journal，2008，29：2276-2315.

7 Miriam P，Claudia D，Mareike L，etal.Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism.Eur Heart J，2007，28：224-229.

8 Kaczynsra A，Pelsers MM，Bochowicz A，etal.Plasm a heart-type fatty acid-binding protein is superior to troponin and myoglob in for rapid risk stra tification in acute pulmonary embolism.Clin Chim Acta，2006，371：117-123.

9 白雪景，馮如剪，張桂英，等.肺栓塞臨床診治分析.河北醫(yī)藥，2011，33：2483.

10 祁紅輝.肺栓塞29例誤診分析.實用心腦肺血管病雜志，2009，17：512.