龍 峰

膽囊結(jié)石是臨床較為常見的一種疾病，臨床治療多采用單純膽囊結(jié)石手術(shù)。而如何有效地降低膽囊內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生率，并更好地判斷膽道的異常解剖情況，避免對膽管造成過度損傷十分重要[1]。我院為了更好地對單純膽囊結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行治療，研究分析了膽道造影對患者的應(yīng)用價值，并分析比較腹腔鏡膽道造影和開腹膽道造影對患者的差異，以供臨床選擇更合適的方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2009年2月～2012年2月我院收治的單純膽囊結(jié)石手術(shù)患者 311例進(jìn)行本次實驗。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有黃疸、膽源性胰腺炎、膽絞痛等發(fā)生，肝功能有AKP升高，有膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石在4mm以下，有膽囊管增粗，且三角區(qū)的解剖不清晰。排除 B超檢查有胃腸道腫瘤，患者一般情況差，異常凝血功能級有其它膽道疾病的患者。

311例患者中，138例采用腹腔鏡下術(shù)中膽道造影手術(shù)，173例采用開腹膽道造影手術(shù)。其中腹腔鏡組中男51例，女67例，年齡在23～69歲，平均（45.65±5.85）歲；有膽絞痛發(fā)作病史67例，有較長病程 42例，黃疸病史 13例，膽管炎病史21例，胰腺炎病史17例，膽紅素異常79例，膽總管擴(kuò)張51例，膽管損傷16例。開腹組中男72例，女101例，患者年齡在24～69歲，平均（45.85±5.77）歲；有膽絞痛發(fā)作病史121例，有較長病程82例，黃疸病史34例，膽管炎病史46例，胰腺炎病史37例，膽紅素異常122例，膽總管擴(kuò)張84例，膽管損傷42例。兩組患者的一般資料比較無顯著差異，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性且符合方差齊性。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行膽管造影。其中腹腔鏡組進(jìn)行腹腔鏡探查，將肝臟左葉上抬后顯示膽囊，觀察腹腔內(nèi)情況，使用無創(chuàng)傷抓鉗抓取膽囊，分離Calot三角[2]，并顯露膽囊管，使用鈦夾夾閉哈氏袋，剪開一個小口，觀察有膽汁流出后，插入膽囊管，固定后夾閉，注入生理鹽水確定無漏水后推注泛影葡胺。造影結(jié)束后將造影劑抽干凈。開腹手術(shù)患者在開腹手術(shù)后首先對膽囊的病理情況、膽囊周圍組織情況進(jìn)行觀察，并探查腹腔內(nèi)臟器。充分顯露出膽囊三角，剪開肝十二指腸韌帶前的哈氏袋腹膜，進(jìn)行鈍性分離，以顯露膽總管和膽囊管等[3]，確定膽囊管后使用絲線牽引膽囊管，再牽引線下方剪開一個小口，確定有膽汁流出后使用導(dǎo)管插入到膽囊管內(nèi)，固定并給予生理鹽水，觀察無漏水后使用泛影葡胺造影。

1.3 觀察指標(biāo)觀察所有患者經(jīng)過膽道造影的應(yīng)用價值。并比較腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口感染率、引流管放置時間、腸道功能恢復(fù)時間和手術(shù)后下床活動時間。

1.4 數(shù)據(jù)處理患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、引流管放置時間、腸道功能恢復(fù)時間和下床活動時間為計量資料，使用t檢驗進(jìn)行組間對比?；颊咔锌诟腥韭蕿橛嫈?shù)資料，組間通過χ2檢驗對比。統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 17.0軟件包。以0.05為檢驗水準(zhǔn)，可信區(qū)間范圍為 95%，P＜0.05為樣本數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽道造影對單純膽囊結(jié)石手術(shù)患者的應(yīng)用價值311例患者膽道造影全部成功，其中44例有陽性表現(xiàn)，患者陽性率為14.15%。與手術(shù)證實比較，311例有307例診斷準(zhǔn)確，占98.71%。44例患者中包括膽囊管殘端過長6例，Mirizzi綜合征2例，膽道損傷2例，膽囊管殘余結(jié)石5例，膽管結(jié)石35例。

2.2 膽道造影中腹腔鏡組與開腹組對比結(jié)果腹腔鏡組與開腹組患者比較，手術(shù)時間無顯著差異，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；切口感染率無顯著差異，引流管放置時間無顯著差異，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量、手術(shù)后住院時間、腸道功能恢復(fù)時間和手術(shù)后下床活動時間比較有顯著差異，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 腹腔鏡膽道造影與開腹膽道造影比較(±s)

3 討論

3.1 膽道造影的臨床應(yīng)用價值臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者多伴有膽總管結(jié)石，占10%左右，其中有 5%左右的患者在手術(shù)中未估計會伴有膽總管結(jié)石[4]，且使用B超等對患者的診斷準(zhǔn)確率較低。因此為了預(yù)防并降低膽道內(nèi)殘余結(jié)石，避免膽總管探查率，減少膽道創(chuàng)傷，需要給予有效的診斷。

術(shù)中膽道造影對患者的診斷價值較高。此方法的優(yōu)勢在于：首先可以預(yù)防并降低膽道內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生率，同時可以有效地避免不必要的膽總管探查，了解患者的膽道系統(tǒng)，避免盲目探查[5]。此外，通過造影還可以有效地了解膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)異常情況，減少了膽道損傷。

從本次實驗看出，311例患者使用膽道造影檢出了膽總管結(jié)石等異常情況44例，避免了患者再次診治的痛苦；且膽管內(nèi)結(jié)石發(fā)現(xiàn)35例，膽囊管殘端過長6例，Mirizzi綜合征2例，膽道損傷2例，使疾病得到了早期發(fā)現(xiàn)。

3.2 腹腔鏡與開腹膽道造影的價值腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的理念，其創(chuàng)傷小，患者手術(shù)后恢復(fù)快，且痛苦較為輕微，對患者的療效較好，因此越來越多地應(yīng)用到臨床中。對單純膽囊結(jié)石手術(shù)患者，腹腔鏡的視野較大，精度較高，可以觀察到腹腔的全部情況[6]。

從表1中可以觀察到，腹腔鏡組與開腹組患者比較，手術(shù)時間無顯著差異，切口感染率無顯著差異，引流管放置時間無顯著差異，術(shù)中出血量、手術(shù)后住院時間、腸道功能恢復(fù)時間和手術(shù)后下床活動時間比較有顯著差異，P＜0.05。說明腹腔鏡手術(shù)患者可以早期下床活動，避免了胃腸功能紊亂和腸道粘連等發(fā)生率。而腹腔鏡使用的是光學(xué)鏡頭，能夠?qū)⑿g(shù)中視野放大，使手術(shù)中止血效果更徹底，進(jìn)而降低了手術(shù)出血量。且患者疼痛輕微，出血少，腸道功能恢復(fù)好，因此住院時間可以相對縮短。

此外，腹腔鏡手術(shù)能夠降低手術(shù)后的瘢痕形成，進(jìn)而減少了對患者的心理創(chuàng)傷。而在腹腔鏡進(jìn)行膽道造影中需要注意充分準(zhǔn)備用物，并在造影時將對圖像有影響的器械移開，膽囊管上剪開的切口喲遠(yuǎn)離膽總管，并避免切開動脈，插入導(dǎo)管一般為2cm[7]。

綜上所述，采用膽道造影能夠有效地降低膽道內(nèi)殘余結(jié)石率和膽管損傷率，并有助于提高手術(shù)療效，其中腹腔鏡下選擇性膽道造影對患者的損傷更小，值得應(yīng)用。

[1]王萬祥,何濤,張彤,等.選擇性術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,31(3):185-187.

[2]楊彪,徐子平.術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 25例分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(2):243-244.

[3]唐悅鋒,方赫兮,劉春蘭,等.經(jīng)膽囊管膽道造影、膽總管探查在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(2):86-87.

[4]倪俊,嚴(yán)強(qiáng),袁文斌,等.膽道造影在膽囊結(jié)石伴急性胰腺炎病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(9):697-699.

[5]劉海華,李強(qiáng),余萍,等.腹腔鏡下膽道造影的應(yīng)用體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(3):53,79.

[6]Stiles BM, Adusumilli PS, Bhargava A, et al.Fluorescent cholangiography in a mouse model: an innovative method for improved laparoscopic identification of the biliary anatomy[J].Surgical Endoscopy, 2006,20(8):1291-1295.

[7]Chen JS, Yeh BM, Wang ZJ, et al.Concordance of Second-Order Portal Venous and Biliary Tract Anatomies on MDCT Angiography and MDCT Cholangiography[J].American Journal of Roentgenology, 2005,184(1):70-74.