陳琛 陳強 韋秋紅

近年來有關(guān)原發(fā)性房角關(guān)閉機制的研究報導(dǎo)很多，除了常見的瞳孔阻滯原因以外，周邊虹膜厚度和厚度、睫狀體的位置、晶體位置等因素也被視為導(dǎo)致房角關(guān)閉的機制［1］。李思珍等［2］對邯鄲地區(qū)閉角型青光眼房角關(guān)閉的發(fā)病機制進行了研究，提出了多種機制共存是誘發(fā)房角關(guān)閉的主要原因，并且對各種機制的構(gòu)成比例進行了計算。但是對急性和慢性閉角型青光眼房角關(guān)閉機制的構(gòu)成比是否存在差異未做進一步的研究。本研究通過超聲生物顯微鏡(UBM)對保定市地區(qū)急性和慢性閉角型青光眼患者的房角進行定性及半定量觀察分析，分析2組人群房角結(jié)構(gòu)的異同點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在保定市第一中心醫(yī)院就治的早期急慢性閉角型青光眼患者各150例(150只眼)，其中急性閉角型青光眼組中男67例(67眼)，女73例(73眼);年齡53～64歲;無眼壓升高史，病程處于臨床前期。慢性閉角型青光型組男72例(72眼)，女78例(78眼);年齡55～65歲;眼壓＜30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);視野無明顯變化，或旁中心暗點。納入標(biāo)準(zhǔn)：房角關(guān)閉小于一半者;虹膜和瞳孔形態(tài)無改變;未行激光治療或內(nèi)眼手術(shù)者;視野檢查處于早期;急性閉角型青光眼的臨床前期眼或慢性閉角型青光眼的早期眼;無繼發(fā)性因素(炎癥、腫瘤、外傷、先天性畸形)引起的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變;沒有滴用對虹膜或睫狀肌有影響的藥物。

1.2 檢查方法 對2組早期青光眼患者的房角進行房角鏡檢查，記錄房角關(guān)閉程度和周邊虹膜的形態(tài)并行超聲生物顯微鏡(UBM)檢查。采用國產(chǎn)索維牌超聲生物顯微鏡，型號為SW-3200L，在室內(nèi)照明恒定的條件下，患者取仰臥位，受檢眼局部滴用表麻滴眼液充分麻醉。根據(jù)受檢者瞼裂大小選擇合適的眼杯置于結(jié)膜囊內(nèi)，檢杳時囑病人注視房頂，在眼杯內(nèi)放人適量掃描劑，調(diào)整探頭使其與角膜垂直，記錄圖像，然后進行圖像的測量和分析。測量方位分別為 0、2、3、5、6、7、9、10、11 點。

1.3 觀察指標(biāo) 虹膜附著位置，周邊虹膜的形態(tài)和肥厚程度，睫狀體位置，前房深度。

1.4 定量測定分級標(biāo)準(zhǔn) (1)虹膜根部附著點：根據(jù)UBM圖像可將虹膜根部附著點分為靠前型(Ⅰ)、中間型(Ⅱ)及靠后型(Ⅲ)。靠前型是指虹膜根部與鞏膜突相貼;中間型是指虹膜根部附著于睫狀體前部，可見窄的睫狀體帶;靠后型是指虹膜根部附著于睫狀體后部，可見寬的睫狀體帶。(2)睫狀體位置：根據(jù)UBM圖像可將睫狀體位置分為前位型(Ⅰ)、中間型(Ⅱ)及滯后型(Ⅲ)。前位型為睫狀突與虹膜根部廣泛接觸，不能觀察到睫狀溝，中間型是指睫狀突與虹膜根部稍有接觸;睫狀突與虹膜根部無接觸，睫狀溝清晰可見。(3)根據(jù)鞏膜突前500μm內(nèi)的周邊虹膜的厚度，根據(jù)正常虹膜厚度為(391±88)μm為標(biāo)準(zhǔn)，小于正常值為偏薄型(Ⅰ)、正常值范圍內(nèi)為中間型(Ⅱ)大于正常值為肥厚型(Ⅲ)［3-5］。

2 結(jié)果

急性閉角型青光眼中虹膜膨隆即瞳孔阻滯因素占98.67%，慢性閉角型青光眼患者中虹膜膨隆即瞳孔阻滯因素僅占20%，而且兩者都存在其它機制參與其中的情況。急閉的平均前房深度(1.87±0.46)mm明顯小于慢閉的前房深度(2.26±0.26)mm，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。慢性閉角型青光眼患者中大部分為虹膜根部肥厚，睫狀突位置偏前，而虹膜膨隆者少見。急性閉角型青光眼患者中大部分虹膜根部膨隆明顯但同時有睫狀突位置偏前。

3 討論

急性閉角型青光眼患者和慢性閉角型青光眼患者房角的解剖結(jié)構(gòu)上存在差異，房角關(guān)閉機制的構(gòu)成比例不同。虹膜附著點的位置：急閉偏前者占43.3%，靠后型占28.67%，慢閉偏前者占50.66%，靠后型占7.33%，慢閉的虹膜附著點偏前者比急閉的略多，而中間型和偏后型者急閉比慢閉的多見。睫狀突的位置：急閉前位型占20%，滯后型占26.67%，慢閉前位型占36.67%，滯后型占6.67%，急閉的睫狀體位置偏后的患者比慢閉的多，但是睫狀體位置中間類型所占的比例在急閉和慢閉中基本相同。

表1 急、慢性原發(fā)性閉角型青光眼的前房角形態(tài)結(jié)構(gòu)對比例(%)

急閉患者以瞳孔阻滯因素為主，慢閉患者則以非瞳孔阻滯因素為主，可見慢閉的房角關(guān)閉是虹膜附著點、睫狀體位置、虹膜厚度等多種機制共同作用的結(jié)果。因此臨床中早期急性閉角型青光眼行虹膜激光打孔術(shù)，溝通前后房解決瞳孔阻滯后，90%以上的人可以預(yù)防房角關(guān)閉導(dǎo)致的急性發(fā)作。慢性閉角型青光眼以多種機制共存為主，虹膜激光打孔不能完全有效的解決房角關(guān)閉的問題，因此臨床上部分慢閉患者虹膜激光打孔術(shù)后房角仍有關(guān)閉的可能。

同時我們還發(fā)現(xiàn)雖然急閉中瞳孔阻滯因素占絕大多數(shù)，但同時也合并虹膜附著點，睫狀體以及虹膜周邊厚度等因素。在非瞳孔阻滯因素中虹膜周邊肥厚的慢閉占47.3%，急閉占21.33%，虹膜周邊肥厚在慢閉患者中更加多見。在慢閉患者中大都平坦肥厚的虹膜堆積在房角，附著靠近小梁導(dǎo)致房角入口狹小長期會導(dǎo)致房角的慢性關(guān)閉。

前房深度的檢查中急閉患者明顯淺于慢閉患者，可能與瞳孔阻滯引起的后房壓力推擠虹膜晶狀體隔偏前有關(guān)［6］。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性閉角型青光眼患者和慢性閉角型青光眼患者房角的解剖結(jié)構(gòu)上存在差異，房角關(guān)閉機制的構(gòu)成比例不同。本研究中采用的醫(yī)院就診患者，不一定代表人群中各種房角相關(guān)因素的普遍情況，同時關(guān)于晶體因素，虹膜和晶體的接觸距離等因素，還有待進一步的研究。但是本研究的樣本量相對較大可以在一定意義上反映保定地區(qū)急性、慢性閉角型青光眼患者的房角關(guān)閉機制的構(gòu)成比。

1 李思珍，梁遠(yuǎn)波，王寧利.原發(fā)性閉角型青光眼的房角關(guān)閉機制.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，45：86-88.

2 李思珍，梁遠(yuǎn)波，范肅潔，等.地區(qū)性窄房角患者的房角關(guān)閉機制類型分析.中國實用眼科雜志，2009，27：445-447.

3 王濤.劉磊，李志輝，等.應(yīng)用超聲生物顯微鏡探討原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制.中華眼科雜志，1998，34：365-368.

4 王濤，劉磊，李志輝.等.應(yīng)用超聲生物顯微鏡研究睫狀肌麻痹劑對眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的影響.中華眼科雜志，1998，34：137-140.

5 王寧利，歐陽潔，周文炳，等.中國人閉角型青光眼房角關(guān)閉機制的研究.中華眼科雜志，2001，36：46-51.

6 李橋，王育良，卞春及，等.原發(fā)性急性閉角型青光眼雙眼眼前段相關(guān)結(jié)構(gòu)的對比研究.臨床眼科雜志，2008，16：7-9.