任金嬋 范慧慧 劉剛 陳進進

開胸手術(shù)，因刀口大，術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥代謝消失后，疼痛劇烈，給患者帶來嚴(yán)重心理、生理損害、增加并發(fā)癥發(fā)生率，致殘率和病死率［1］。我們將圍術(shù)期疼痛管理用于開胸手術(shù)后舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛效果及對呼吸循環(huán)的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期開胸手術(shù)60例，ASAⅠ～Ⅲ級。采用單盲對照法隨機分為A、B組，舒芬太尼組為A組(n=30)，其中男16例，女14例;年齡38～79歲，體重52～86 kg，手術(shù)時間190～240 min。嗎啡組為B組(n=30)，其中男17例，女13例;年齡40～78歲，體重54～85 kg，手術(shù)時間194～248 min。

1.2 麻醉方法 患者入室前30 min，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放靜脈兩條Dash4000有創(chuàng)監(jiān)護儀，監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，脈搏血氧飽合度(SPO2)，心電圖(ECG)，患者取左側(cè)臥于T6～7棘間隙硬膜外穿刺置管，注入1.2% ～1.6%利多卡因4～5 ml，出現(xiàn)阻滯平面后給全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用咪達唑侖2 mg，枸椽芬太尼0.2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg，間斷吸七氟醚+硬膜外用藥維持麻醉，手術(shù)結(jié)束患者清醒后拔管，硬膜外注入羅派卡因5 ml，接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 制定疼痛管理計劃

1.3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d，巡迴護士到病房了解患者病情，誠懇溝通，對患者所擔(dān)心的問題如麻醉效果是否確切，手術(shù)能否成功，是否有意外，手術(shù)后是否劇痛，有無并發(fā)癥等進行細(xì)心、耐心的解釋，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，有什么儀器設(shè)備，需要開放哪幾條靜脈、動脈，監(jiān)測哪些項目，采用何種麻醉方式，麻醉體位，手術(shù)體位，應(yīng)該如何配合，術(shù)畢安裝硬膜外鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛等。告訴患者術(shù)中、術(shù)后均不會感到有任何疼痛，使患者有充分的思想上心理上的準(zhǔn)備，充滿信心地接受麻醉、手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后護理管理 患者進手術(shù)室后，巡迴護士陪在身邊，再次向其簡單介紹周圍環(huán)境，各項操作的目的，并且操作要輕柔，注意為其保暖，囑咐患者放松心情。使患者能很好地配合，愉快地接受麻醉、手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 病床旁邊備好吸引器，氧氣、多功能監(jiān)護儀，患者術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵回病房，持續(xù)監(jiān)測 MAP、HR、SPO2、ECG，給持續(xù)吸氧，氧流量1 L/min，維持 SPO2在95%以上，SPO2≤93%即給面罩吸氧，出現(xiàn)惡心、嘔吐及時將患者頭偏向一側(cè)，清除口內(nèi)嘔吐物、分泌物，防止誤吸，出現(xiàn)皮膚瘙癢給蘆爐甘石外用，作好皮膚護理，嚴(yán)重者暫停泵藥。觀察硬膜外穿刺點有無出血、滲液，保持穿刺點干燥，并防止硬膜外導(dǎo)管脫出、扭曲、折疊，保持鎮(zhèn)痛液泵注通暢。鼓勵患者做深呼吸，用力咳嗽等。

1.4 鎮(zhèn)痛液配制 A組，枸櫞酸舒芬太尼100μg+東莨菪堿0.3 mg+羅派卡因180 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 ml;B組，嗎啡4 mg+東莨菪堿0.3 mg+羅派卡因180 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 ml。

1.5 效果觀察與評估記錄 由1名不知藥物配方的護士專門評定記錄，分別記錄兩組在用藥后4、8、12、24 h的視覺模擬評分(VAS)、生命體征、不良反應(yīng)。(1)VAS評分0為無痛、10為劇痛、＜3為優(yōu)、3～5為良、＞5為差;(2)生命體征：MAP、HR、SPO2;(3)不良反應(yīng)：有無惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢。

2 結(jié)果

2組患者性別比、年齡、體重、ASA分級構(gòu)成比，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。鎮(zhèn)痛效果：A組各時段VAS評分均低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組生命體征變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。不良反應(yīng)：A組惡心嘔吐，皮膚瘙癢發(fā)生率較B組低(P＜0.05)。2組均未出現(xiàn)誤吸，呼吸抑制。見表1～4。

表1 2組患者一般資料與手術(shù)時間比較n=30，±s

表1 2組患者一般資料與手術(shù)時間比較n=30，±s

B組48±9 13/17 66±10 7/18/5 192±26

表2 2組術(shù)后VAS評分比較n=30，分，±s

表2 2組術(shù)后VAS評分比較n=30，分，±s

A組1.4±0.3 1.2±0.3 1.3±0.4 1.6±0.5 1.4±0.4 B組2.1±0.2 1.9±0.4 2.0±0.6 2.2±0.4 1.8±0.6

表3 2組術(shù)后生命體征的變化比較n=30，±s

表3 2組術(shù)后生命體征的變化比較n=30，±s

組B組 103±7 100±7 99±8 106±7 766± 78±8 73±6 72±6 94±594±6 96±8 97±10

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)例數(shù) n=30，例(%)

3 討論

開胸手術(shù)為臨床大手術(shù)，患者在圍術(shù)期均有孤獨、恐懼、多疑等情緒方面的改變。如果不向患者進行及時有效溝通，患者對手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)時和術(shù)后刀口疼痛，對手術(shù)后效果產(chǎn)生懷疑等，均可影響到患者手術(shù)效果和身體康復(fù)。有研究表明，通過術(shù)前訪視進行護理干預(yù)，能有效緩解開胸術(shù)前患者的焦慮及抑郁情緒，提高患者術(shù)后的心理耐受力［2］。

術(shù)后急性疼痛是機體組織損傷、內(nèi)臟擴張或疾病本身的復(fù)雜生理反應(yīng)。本組采用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少并發(fā)癥［3］。舒芬太尼和嗎啡用于開胸手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果良好，VAS評分2組各時點均在3以下，而舒芬太尼VAS均在2以下，生命體征2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但舒芬太尼SPO2略高于嗎啡組，2組均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，這與術(shù)后及時吸氧、SPO2≤93%即給面罩吸氧有關(guān)，并且小劑量嗎啡引起的呼吸抑制時間較相當(dāng)劑量芬太尼長，舒芬太尼較芬太尼抑制時間短，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間長［4］;舒芬太尼組惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率明顯低于嗎啡組，這與阿片類能改變食管下段擴約肌的活動，導(dǎo)致括約肌松弛，并可通過刺激板后區(qū)化學(xué)感應(yīng)器，引起惡心嘔吐［4］，一旦出現(xiàn)惡心嘔吐由于我們早已向患者講明了將頭偏向一側(cè)，并且備好了吸引器，能夠及時清理口內(nèi)嘔吐物及分泌物，沒有引起誤吸等意外情況。既往認(rèn)為組胺釋放是瘙癢癥的原因，但不引起組織釋放的阿片類藥也產(chǎn)生瘙癢癥，給鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡通過μ受體介導(dǎo)引起瘙癢［4］，為避免患者抓傷皮膚，引起感染，給予爐甘石外用，取得了顯著療效?？傊?，開胸術(shù)后舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛較嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果更強，生命體征更平穩(wěn)，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。由于制定了周密的疼痛管理計劃，一旦術(shù)后鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)SPO2下降、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)均能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，使患者安全順利愉快地渡過圍術(shù)期。

1 趙繼軍主編.疼痛護理學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.829.

2 朱志華.術(shù)前訪視中綜合護理干預(yù)對開胸手術(shù)患者術(shù)前焦慮抑制的影響.中國實用護理雜志，2010，26：25-26.

3 任金嬋，趙士健，范慧慧，等.硬膜外聯(lián)合阻滯術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.實用疼痛學(xué)雜志，2008，4：415-418.

4 曾因明，鄧小明主譯.米勒麻醉學(xué).第6版.北京：北京大學(xué)出版社，2006.395-400.