馮康

急性重癥膽管炎(ACST)作為最嚴(yán)重的膽道感染性疾病，其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)［1］。近年來(lái)臨床應(yīng)用急診內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行急診救治，病死率明顯下降［2］。而許多學(xué)者開(kāi)始探討應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合急診內(nèi)鏡治療此類患者，發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)立ACST的規(guī)范化、科學(xué)化的微創(chuàng)手術(shù)方案［3］。本文選取我院自2010年2月至2012年2月收治的90例急性重癥膽管炎患者，依據(jù)患者的不同病因及特點(diǎn)應(yīng)用一系列微創(chuàng)方法進(jìn)行治療，療效滿意，研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男55例，女35例;年齡24.5～83歲，平均年齡(42.1±2.3)歲?；颊呔心懙兰膊∈?，其中膽管結(jié)石74例，伴膽囊結(jié)石者41例，膽管良性狹窄5例，膽管惡性狹窄11例。

1.2 治療措施

1.2.1 治療原則及措施：本治療措施分為兩階段進(jìn)行。①患者入院給予急診ENBD術(shù)，穩(wěn)定病情，若急診ENBD失敗則采用急診經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTBD)或者急診腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)進(jìn)一步治療;②通過(guò)ENBD導(dǎo)管造影明確診斷，根據(jù)患者病因及病情特點(diǎn)采用不同治療措施。膽管結(jié)石采用不同肝外膽管結(jié)石取石術(shù);膽管良性狹窄應(yīng)用內(nèi)鏡放置膽道支架;惡性狹窄有手術(shù)適應(yīng)證行開(kāi)腹根治術(shù)，無(wú)法手術(shù)則選擇內(nèi)鏡放置金屬膽道支架。

1.2.2 微創(chuàng)方案選擇：方案1，急診ENBD、擇期EST取石、擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC);方案2，急診ENBD、腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC);方案3，急診ENBD、擇期內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD);方案4，急診LCBDE、T管引流術(shù);方案5，急診ENBD、限期內(nèi)鏡膽管狹窄擴(kuò)張、膽道內(nèi)支架放置術(shù)。方案6，急診ENBD、開(kāi)腹膽管惡性腫瘤根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四種不同治療膽管結(jié)石致ACST的方案效果比較 治療方案1成功率為92%，并發(fā)癥發(fā)生率8%，住院時(shí)間(9.21±1.05)d;治療方案2成功率為89.4%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%，住院時(shí)間(8.37±1.22)d;治療方案3成功率為76.4%，并發(fā)癥發(fā)生率23.5%，住院時(shí)間(7.97±0.68)d;治療方案4成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率0%，住院時(shí)間(27.38±1.24)d;其中方案3并發(fā)癥發(fā)生率高，與其他方案比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);方案4住院時(shí)間較長(zhǎng)與其他方案比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 膽管結(jié)石致ACST的不同治療方案療效比較

2.2 惡性膽道狹窄不同治療方案治療效果比較 內(nèi)鏡膽道擴(kuò)張+EMBE術(shù)治療患者成功率為100%，平均生存時(shí)間為(72.0±1.2)月;開(kāi)腹根治手術(shù)治療患者成功率為100%，平均生存時(shí)間為(70.0±1.4)月，兩者手術(shù)成功率及術(shù)后平均生存時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 EMBE與開(kāi)腹根治術(shù)治療惡性膽道狹窄療效觀察

3 討論

急性重癥膽管炎是種最嚴(yán)重的膽道感染性疾病，因發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、年齡、身體狀況、發(fā)病原因和肝臟損害程度不同，其病理生理及預(yù)后等有較大差異［4］。而采用內(nèi)鏡、腹腔鏡二者聯(lián)合治療，依據(jù)患者不同病因、病情特點(diǎn)等均能獲得良好療效。在初始階段時(shí)，依據(jù)“簡(jiǎn)單、快速、減壓引流、可不予以取石”的治療原則，一味追求膽管取石率可能會(huì)增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。且每個(gè)患者均做好行急診手術(shù)或者PTBD準(zhǔn)備，下一階段可行造影以明確膽道解剖特點(diǎn)、梗阻原因等情況，分別進(jìn)行個(gè)體化分析制定不同的治療方案［6］。例如方案1到方案3其選擇呈降階梯性原則。本研究結(jié)果顯示，治療方案1、2、3、4成功率均較高，其中方案3并發(fā)癥發(fā)生率高，方案4住院時(shí)間較長(zhǎng)，兩者與其他方案比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采用EMBE適合患者身體狀況差、無(wú)法耐受手術(shù)、腫瘤無(wú)法根治性切除的晚期惡性膽管腫瘤患者。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡膽道擴(kuò)張+EMBE術(shù)及開(kāi)腹根治手術(shù)，兩者手術(shù)成功率及術(shù)后平均生存時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究采用分階段、全程微創(chuàng)治療ACST，實(shí)現(xiàn)了危重疾病轉(zhuǎn)向非危重病，急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，復(fù)雜手術(shù)變?yōu)楹?jiǎn)單手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)降低預(yù)后改善。多種微創(chuàng)方式聯(lián)合應(yīng)用避免單一治療方法造成的各種弊端?？傮w而言，每一步治療措施的成功實(shí)施是下一步治療方案進(jìn)行的前提和保證。綜上臨床采用內(nèi)鏡、腹腔鏡二者分時(shí)段聯(lián)合治療，即急性重癥膽管炎的微創(chuàng)治方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，治愈率高，顯著改善患者預(yù)后提高了治愈率。

1 張永生.24例老年急性重癥膽管炎患者的治療體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10：446-447.

2 舒愛(ài)英，王丹琪.高齡急性重癥膽管炎的外科治療對(duì)策.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14：102.

3 Hui CK，LaiK C，Yuen MF，et al.Does the addition ofendoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis.Gastro Endos，2003，58：500-503.

4 劉曲夫，張磊，王峰.老年人重癥膽管炎200例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18：1694-1695.

5 王紅寶.急性重癥膽管炎的外科手術(shù)治療體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7：58-59.

6 姜宇.老年急性重癥膽管炎臨床治療分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6：113.