李建偉

膽囊息肉又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，膽囊息肉樣病變(PLG)是泛指膽囊壁向腔內呈息肉狀生長的所有非結石性病變總稱，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結石時可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當數(shù)量的患者并無癥狀［1］。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術及影像學技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopie cholecystectomy，LC)的病例數(shù)急劇增長，很多醫(yī)生掌握的手術適應證相對較寬，并把LC列為首選方法，但LC適應證和保留膽囊的PLG摘除手術等問題仍然需要受到重視［2］。本研究收集我院普外科收治的膽囊息肉患者148例，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年10月我院普外科收治的膽囊息肉患者148例，男87例，女61例;年齡28～69歲，平均年齡(44±16)歲;病程1個月～9年，平均(3.4±2.1)年。所有患者均經B超檢查并證實膽囊內存在息肉樣病變，直徑8～21 mm，單發(fā)62例，多發(fā)86例。臨床表現(xiàn)有癥狀患者115例，主要表現(xiàn)為右上腹部不適、不同程度的惡心、嘔吐、隱痛、腹脹、食欲不佳等;無癥狀患者33例，在年度常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。148例患者在知情同意的前提下，并且考慮患者實際情況，根據(jù)治療方式不同分為傳統(tǒng)開腹手術組65例和腹腔鏡手術組83例，2組患者的性別比、年齡、病程、臨床癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準與手術適應證 臨床上PLG表現(xiàn)形式相同，即自膽囊壁向腔內突出的局限性隆起樣病變，主要是經超聲檢查發(fā)現(xiàn)。由于治療前難以獲得對PLG的病理診斷，最終診斷仍要靠病理檢查。手術指征：(1)完全摘除的息肉;(2)膽囊內無出血，炎癥不重;(3)膽囊造影顯示膽囊功能正常，膽囊管和膽總管無狹窄及梗阻;(4)術中切除標本送檢做冰凍快速病理診斷，病變無惡變或惡變傾向者。

1.3 手術方法 傳統(tǒng)開腹組：采用傳統(tǒng)的手術開腹手術治療。腹腔鏡組：手術方式主要采取行經腹腔鏡膽囊切除，患者取仰臥體位，常采用靜脈復合麻醉方式靜脈滴注異丙酚全麻方式下進行，偶采用氨氟醚吸入復合麻醉方式。麻醉成功后，常規(guī)造人工氣腹，腹內壓為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，由Troker置入腹腔鏡逆行或順行切除膽囊。觀察膽囊管并且膽道鏡吸引，如果膽汁涌入膽囊內證實膽囊管通暢，退出膽道鏡。用4-0可吸收線沿著原來牽引線連續(xù)鎖邊縫合切口，間斷性的對漿肌層縫合包埋，去除牽引線，明確無膽瘺發(fā)生，將膽囊還納入腹腔，再次以腹腔鏡檢查，觀察是否有活動性出血。對于不能耐受全麻及人工氣腹或者LC手術有困難者，均行開腹手術治療。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2個組臨床指標比較 腹腔鏡組的手術切口、手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后疼痛評分、住院時間等均明顯小于或者短于傳統(tǒng)開腹組(P＜0.01)。見表1。

表1 2個組臨床指標比較±s

表1 2個組臨床指標比較±s

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組術后并發(fā)癥比較 2組患者術后恢復良好，未發(fā)現(xiàn)大出血、死亡等情況。腹腔鏡組的腹腔積液、切口疼痛、白細胞(WBC)、各種感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)開腹組(P＜0.01)。見表2。

表2 2個術后并發(fā)癥比較例(%)

2.3 病理學檢查結果 148例患者中，經術后病理學檢查證實：惡性病變16例(10.8%)，良性病變132例(89.2%);炎性息肉58例(39.2%)，膽固醇性息肉75例(50.7%)，腺瘤15例(10.1%)。

3 討論

PLG是指膽囊壁向腔內呈息肉狀生長的所有非結石性病變總稱，具體包括由膽囊炎癥引起的黏膜性息肉樣增生、膽囊黏膜細胞病變性引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉和息肉樣膽囊癌等［3］;具體類型包括膽固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤樣息肉、腺肌瘤、混合性息肉［4］。有研究健康成人中的有5%發(fā)生膽囊息肉樣病變，惡變率高達6% ～22%［5］。因此，早診斷、早治療對預防惡性病變具有重要的臨床意義。本研究術后病理檢查，惡性病變占10.8%，存在比例較高，應引起足夠重視。B超檢查由于其具有價廉、無損傷、陽性率高等優(yōu)點，普遍認為是檢測PLG的首選方法。但目前根據(jù)聲像圖對其良惡性的鑒別診斷還比較困難，只能根據(jù)息肉的數(shù)目、大小和蒂的長短、回聲特點等推測其良性或惡性［6］。只要診斷為膽囊息肉樣病變者都應行手術治療，因為膽囊息肉樣病變遲早有惡變的隱患，應及早行手術切除為宜，但是這種理論淡化了膽囊息肉手術適應證，在臨床上逐漸被否定。

本研究結果表明腹腔鏡組有如下優(yōu)點：(1)手術切口定位更加精確，手術切口由數(shù)千產生膽囊底部體表定位，腹腔鏡術下見膽囊底體表投影即可進行，使手術操作更加方便;(2)手術操作簡單，與開腹手術組相比，本手術操作簡單，手術時間短，術中出血量較小，術后疼痛減輕;(3)術后腸道功能恢復時間短和手術后離出院時間短，減少了醫(yī)院感染的機會，患者更容易接受;(4)術后并發(fā)癥減少，腹腔鏡組的腹腔積液、切口疼痛、WBC、各種感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)開腹組，術后切口感染或出血、腹腔或盆腔殘余感染、術后粘連性腸梗阻是開腹手術后常見并發(fā)癥;(5)減少醫(yī)源性膽道損傷，本手術先松解、再操作，避免損傷膽囊周圍組織。本研究結果與吳洋等［7，8］的研究結果相似，腹腔鏡下切除膽囊息肉具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。

綜上所述，超聲診斷膽囊息肉樣病變較為準確，為臨床提供了良好的腹腔鏡膽囊切除術前選擇依據(jù)，是腹腔鏡膽囊切除術前理想而必不可少的影像診斷之一。但病理檢查可作為確診膽囊息肉樣病變良惡性的有效方法，即金標準。腹腔鏡治療膽囊息肉屬于微創(chuàng)手術，是治療膽囊息肉樣病變而保留膽囊的一種切實可行的辦法，但手術操作應嚴格掌握其適應證;如果膽囊炎癥較重、與周圍有粘連而暴露困難、膽囊管引流不暢或病變有復發(fā)可能者應及時中轉腹腔鏡膽囊切除術，特別對于病變有惡變傾向或已有惡變者則必須中轉腹腔鏡膽囊切除術或開腹手術［9，10］。腹腔鏡治療膽囊息肉具有創(chuàng)傷小，恢復快，可保留有功能的膽囊，同時可明確病變性質，及時切除惡性病變膽囊，值得在臨床上推廣。

1 陳陽璐，林小瑜.B超診斷膽囊息肉樣變病的價值.中國基層醫(yī)藥，2010，18：3124-3125.

2 李非，王悅華.膽囊息肉手術適應證再討論.中國實用外科雜志，2008，28：84-85.

3 陸奇峰，劉勝利.膽囊息肉樣病變診治的現(xiàn)狀.浙江臨床醫(yī)學，2007，9：831-832.

4 王筱芳，蘇建平，林萍，等.超聲診斷對選擇腹腔鏡切除膽囊息肉樣病變的應用價值.實用醫(yī)技雜志，2004，11：281-282.

5 D·C.薩比斯頓主編.曾憲九主譯.克氏外科學(中文版).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.1464.

6 李家詩.基層醫(yī)院腹腔鏡下增粗膽囊管的處理.中國當代醫(yī)藥，2010，17：30.

7 吳洋.腹腔鏡治療膽囊息肉的療效分析.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4：27-28.

8 岑雪英.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊息肉樣病變的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49：152-153.

9 Steven S，Amy I，David CL，el，al.Postcholecysteetomy biliary symptoms.J Surg Edu，2007，64：228-233.

10 劉衍民，文輝清.目前保留膽囊手術的幾個問題.中華外科雜志，2008，46：721-722.