郭晉平 賈春梅 王博 劉洋 王嬌

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。有報(bào)道糖尿病感染膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿患者的2.5～6.0倍［1，2］。糖化血紅蛋白(HbA1c)是血糖與紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，是一個(gè)連續(xù)緩慢的不可逆的非酶促反應(yīng)過(guò)程，其水平高低與血糖水平有密切關(guān)系。本研究檢測(cè)2型糖尿病合并膿毒癥患者入院時(shí)的血糖、HbA1c水平，觀察患者病死率、院內(nèi)感染發(fā)生率等，探討HbA1c水平對(duì)2型糖尿病合并膿毒癥患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月至2011年10月在滄州市中心醫(yī)院急診ICU確診膿毒癥并發(fā)高血糖患者40例，男18例，女22例。糖尿病診斷按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除既往存在免疫功能缺陷、凝血功能異常、心功能異常、激素服用史的患者。膿毒癥診斷［4］：明確感染灶或懷疑有感染，至少滿足下列2項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/min;(3)呼吸＞20次/min;二氧化碳分壓＜32 mm Hg;(4)WBC＞12×109/L或 ＜4×109/L或不成熟桿狀細(xì)胞 ＞10%。

1.2 方法 分析患者的年齡、性別、HbA1c水平、入院血糖水平、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiologyand chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)、繼發(fā)感染情況等。按照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)指南以HbA1c 7.0%達(dá)標(biāo)，分為HbA1c達(dá)標(biāo)組和HbA1c升高組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，用Logistic回歸分析HbA1c與2型糖尿病合并膿毒癥患者的預(yù)后關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HbA1c達(dá)標(biāo)與升高組各項(xiàng)指標(biāo)比較 2組患者的HbA1c、CRP和繼發(fā)感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其他項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 存活與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較 2組患者的年齡、性別、HbA1c、感染地點(diǎn)、CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后影響因素Logistic回歸分析 顯示HbA1c水平是糖尿病合并膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 HbA1c達(dá)標(biāo)組與HbA1c升高組各項(xiàng)指標(biāo)比較n=20，±s

表1 HbA1c達(dá)標(biāo)組與HbA1c升高組各項(xiàng)指標(biāo)比較n=20，±s

男/女 11/9 7/13 1.616 0.204入室血糖(mmol/L) 14±5 16±5 -1.282 0.208 HbA1c(%) 5.6±1.0 11.1±3.8 -6.281 0.01 CRP(mg/L) 144±50 215±74 -3.584 0.001 APACHE-Ⅱ 27±5 28±7 -1.986 0.054繼發(fā)感染(例，是/否) 5/15 13/7 6.465 0.01感染地點(diǎn)(例，社區(qū)/醫(yī)院)15/5 10/10 2.667 0.102

表2 生存組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較±s

表2 生存組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較±s

男/女(例)入室血糖(mmol/L) 15±5 14±6 0.364 0.718 HbA1c(%) 6.9±2.2 10.5±5.0 -2.617 0.015 CRP(mg/L) 160±70 209±67 -2.216 0.033 APACHE 25±6 29±6 -1.947 0.059繼發(fā)感染(例，是/否) 8/16 10/6 3.300 0.069感染地點(diǎn)(例，社區(qū)/醫(yī)院)19/5 6/10 7.111 0.008

表3 預(yù)后危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者體內(nèi)的高糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，并抑制白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的免疫趨化、黏附、吞噬能力。據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)1 317例成人社區(qū)獲得性膿毒癥的研究顯示，糖尿病是膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病組與非糖尿病對(duì)照組比較，前者的膿毒癥發(fā)生率明顯增加［5］。APACHE-Ⅱ是目前應(yīng)用最為廣泛而權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，APACHE-Ⅱ是評(píng)定各類(lèi)危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后的較為科學(xué)、客觀、可信的評(píng)分系統(tǒng)。在此次研究中2組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，危重程度是相似的。

CRP作為炎性反應(yīng)的指標(biāo)，由于其靈敏度高被廣泛應(yīng)用于臨床，CRP的變化是反映機(jī)體組織損傷和感染的極為敏感的指標(biāo)之一［6］，對(duì)嚴(yán)重感染的患者，由于炎性反應(yīng)劇烈使病情不斷惡化，或臨床干預(yù)措施尚未能有效阻止炎癥發(fā)展，CRP值仍可持續(xù)增高，且同重癥患者器官衰竭數(shù)和病死率相關(guān)［7］。本研究中發(fā)現(xiàn)，HbA1c升高組CRP高于HbA1c正常組，從一側(cè)面反應(yīng)長(zhǎng)期高血糖加重炎性反應(yīng)，發(fā)生膿毒癥時(shí)，增加應(yīng)激狀況，加重患者臟器功能損傷，加重患者病情，并隨之病死率升高。

而HbA1c是血紅蛋白在高血糖的作用下發(fā)生緩慢非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，其水平可反映檢測(cè)前8～12周血糖控制情況，與紅細(xì)胞的壽命密切相關(guān)［8，9］。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將 HbA1c監(jiān)測(cè)作為反映糖尿病患者平均血糖長(zhǎng)期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。皮銀珍等［11］研究結(jié)果提示糖化血紅蛋白≤7%組培養(yǎng)出的菌株對(duì)藥物的敏感性均高于糖化血紅蛋白＞7%組培養(yǎng)出的菌株，藥物的敏感性越高病情更容易控制，說(shuō)明長(zhǎng)期的血糖控制水平對(duì)糖尿病合膿毒癥癥患者的預(yù)后有著明顯的影響。在以上2組患者中我們發(fā)現(xiàn)HbA1c升高組糖尿病患者并發(fā)院內(nèi)感染幾率高于HbA1c正常組，前者病死率亦升高，并且2組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。血糖升高提示應(yīng)激反應(yīng)加重，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致精神神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境、免疫系統(tǒng)等系統(tǒng)損害。高血糖對(duì)機(jī)體的危害：(1)高血糖直接導(dǎo)致血液呈高滲狀態(tài);(2)細(xì)胞葡萄糖超負(fù)荷，糖酵解和氧化磷酸化增加，過(guò)氧化物生成增加帶來(lái)的細(xì)胞毒性作用，最終導(dǎo)致多臟器功能受損。長(zhǎng)期血糖升高對(duì)機(jī)體打擊是巨大的，在相同危重狀態(tài)下，HbA1c升高組病死率升高，HbA1c反映了長(zhǎng)期高血糖癥引起的代謝和炎癥不平衡，對(duì)免疫等諸多方面造成影響。并且統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示HbA1c是2型糖尿病合并膿毒癥患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者病死率較高，但具體機(jī)制尚無(wú)明確報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。并且年齡增高亦使死亡幾率增高。

綜上所述，通過(guò)對(duì)HbA1c評(píng)估，有效控制血糖，減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的重要性如今已十分明確。并且本次研究結(jié)果提示糖尿病患者長(zhǎng)期控制血糖對(duì)并發(fā)膿毒癥預(yù)后的重要性。良好的血糖控制有助于降低糖尿病患者發(fā)生膿毒癥后的病死率。

1 Shah BR，Hux JE.Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes.Diabetes Care，2003，26：510-513.

2 Laupland KB，Gregson DB，Zygun DA，et al.Severe blood stream in-fections：A population based assessment.Crit Care Med，2004，32：992-997.

3 錢(qián)榮立摘譯.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型.中國(guó)糖尿病雜志，2007，7：5.

4 Members of the American College of Chest Physicians/Societv of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee.American College of Chest hysicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med，1992，20：864-872.

5 Thomsen RW，Hundborq GH，Lervan HH，et al.Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremiadue to enterobacteria：10-year，population-based study among adults.Clin Infect Dis，2005，40：628-631.

6 Sierna R，Rello J，Bailen MA，et al.C-reactive protein used as an-early indicator in patients with systemic nflammatory response syndrome.Intensive Care Med，2004，30：2038-2045.

7 Gian PC，Claudio P，Michael M，et al.Procalcitonnin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome，sepsis and organ dysfunction.Crit Care，2004，8：234-242.

8 索艷.糖化血紅蛋白測(cè)定方法及影響因素的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23：210-213.

9 梁霄.糖化血紅蛋白與空腹血糖聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義及相關(guān)性探討.臨床誤診誤治，2011，24：87-88.

10 American Diabetes Ass ociation.Standards of medical care in diabet es-2007.Diabetes Care，2007，30(Suppl 1)：4-41.

11 皮銀珍，歐陽(yáng)俊.2型糖尿病合并敗血癥的臨床分析.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，8：64-66.