雷慶華 高社全 霍韶軍 董海燕 程海峰 王磊 楊文峰 張振江

2006年6月至2008年12月，我院分別應(yīng)用體外沖擊波碎石(ESWL)，逆行輸尿管鏡鈥激光碎石(URL)治療輸尿管上段結(jié)石患者314例，比較了兩種方法的臨床治療效果及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 314例患者中，男161例，女153例;年齡18～62歲，平均年齡34歲。患者行IVU檢查288例，RU檢查2例，CTU檢查11例。13例IVU檢查結(jié)石遠端輸尿管不顯影者經(jīng)逆行插管造影檢查確診。診斷明確以后，向患者詳細說明2種治療方法的優(yōu)缺點、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥后根據(jù)患者選擇的治療方式治療。314例中，ESWL治療213例(ESWL組);結(jié)石直徑1.23 cm，平均0.8～1.5 cm;URL治療101例(URL組)，結(jié)石直徑1.21 cm，平均0.7～1.8 cm。2組患者的結(jié)石平均直徑差異無統(tǒng)計學意義(P=0.450)。

1.2 主要器械 國產(chǎn)海濱5型體外碎石機;8/9.8F Wolf硬質(zhì)輸尿管鏡;進口高功率鈥激光治療儀(Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)。

1.3 治療方法 ESWL組：行腸道準備后，口服或肌注鎮(zhèn)靜劑，采用國產(chǎn)海濱5型體外碎石機治療。部分患者先行留置雙J管。ESWL沖擊次數(shù)500～4 500次，治療次數(shù)≤3次(治療間隔≥7 d)。ESWL失敗者改行其他方式進一步治療。

URL組：連續(xù)硬膜外麻醉97例，單純靜脈麻醉4例。患者取截石位，硬質(zhì)輸尿管鏡入膀胱內(nèi)，檢查雙側(cè)輸尿管，注意觀察輸尿管管口開口方向、有無水腫及輸尿管壁段隆起情況。經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入4F輸尿管導(dǎo)管，采用下壓入鏡法或旋轉(zhuǎn)入鏡法置入輸尿管鏡。此過程無需加壓關(guān)注。輸尿管壁段狹窄者選用金屬橄欖頭擴張2例，鈥激光內(nèi)切開3例。輸尿管鏡下窺清結(jié)石后，置入鈥激光光纖(365μm)直抵結(jié)石表面。光纖頭據(jù)輸尿管鏡面至少5 mm，激光脈沖頻率為8～10 Hz，能量0.6～0.8 J，若結(jié)石堅硬可調(diào)整為1.0～1.2 J。直視下沿結(jié)石邊緣逐漸碎石，注意勿將激光束誤射輸尿管壁，將結(jié)石逐步擊碎至≤3 mm的碎塊。鉗出較大的碎塊，殘留碎塊應(yīng)≤2 mm。合并結(jié)石遠端息肉者13例，調(diào)大鈥激光功率(頻率10～12 Hz，能量0.8～1.2 J)，將息肉汽化切除。術(shù)中根據(jù)碎石情況、輸尿管黏膜水腫以及輸尿管通暢情況決定是否放置雙J管。術(shù)后定期復(fù)查KUB或B超。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ESWL組治療療效 ESWL組治療次數(shù)為1～3次，平均1.83次。逆行留置雙J管43例(20.19%)，ESWL術(shù)后形成石街者8例(3.8%)，碎石失敗或形成石街者改行URL或開放手術(shù)治療者18例(8.4%)。術(shù)后1個月結(jié)石直徑≤1 cm者的結(jié)石清除率高于直徑 ＞1 cm者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。術(shù)后主要并發(fā)癥為肉眼血尿66例(30.9%)和腎絞痛47例(22.0%)，給予解痙、只疼及抗生素應(yīng)用治療1～3 d后癥狀消失。見表1。

2.2 RUL組治療療效 URL組單次輸尿管鏡下鈥激光碎石治療成功85例。擊碎結(jié)石88枚。單次手術(shù)成功率84.2%(85/101)。因輸尿管明顯扭曲無法進鏡到達結(jié)石部位面而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例。上段結(jié)石移位進入腎內(nèi)，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療1例。術(shù)中因輸尿管壁段狹窄經(jīng)擴張或鈥激光內(nèi)切開4例均能順利完成手術(shù)，術(shù)后留置7F雙J管4周。擴張的兩例術(shù)后肉眼血尿消失的時間分別為7 d和10 d。鈥激光內(nèi)切開者的肉眼血尿時間平均為2 d。合并術(shù)后尿路感染者1例，經(jīng)抗感染治療、拔出雙J管后治愈。輸尿管部分撕裂者1例，經(jīng)開放手術(shù)治療后治愈。無輸尿管穿孔、輸尿管完全性斷裂、黏膜撕脫、輸尿管石街形成繼發(fā)血尿等并發(fā)癥。在臨床應(yīng)用中鈥激光碎石機無碎石效果減退或術(shù)中意外停機現(xiàn)象，每完成10～15例治療后切去光纖末端1 cm。見表1。

2.3 2組結(jié)石清除率 術(shù)后1個月復(fù)查，ESWL組結(jié)石總清除率低于URL組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結(jié)石直徑≤1 cm者，ESWL組和URL組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.680)。結(jié)石直徑＞1 cm者，ESWL組結(jié)石清除率低于URL組(P=0.005)。ESWL組于URL組改行開放手術(shù)和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 314例輸尿管上段結(jié)石患者ESWL、URL治療療效比較例(%)

3 討論

輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療主要有輸尿管鏡碎石和ESWL術(shù)。文獻報道認為輸尿管鏡碎石可作為治療輸尿管結(jié)石的首選措施［1］。近年來隨著輸尿管鏡技術(shù)及設(shè)備不斷提高、改進，特別是在8/9.8F等小口徑輸尿管鏡和鈥激光治療儀的推廣之后，在輸尿管結(jié)石治療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。采用哪種方法治療輸尿管上段結(jié)石一直存在爭議。根據(jù)美國泌尿外科學會(AUA)關(guān)于輸尿管上段結(jié)石的治療建議，對于＞1 cm的結(jié)石，ESWL、URL 都是可采用的方法［2］。

ESWL具有侵襲性小、不用住院等優(yōu)點，以前常作為輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法。ESWL治療效果與結(jié)石成分、大小、有無上尿路梗阻等因素有關(guān)［3］。ESWL治療≤1 cm、非梗阻性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率可達70%以上;如果預(yù)先留置雙J管或?qū)⒔Y(jié)石推回到腎盂內(nèi)再行ESWL術(shù)治療，結(jié)石清除率可達85% ～96%［3，4］。但ESWL治療 ＞1 cm 或梗阻性結(jié)石時，結(jié)石清除率僅為50% ～72%，而需要重復(fù)進行ESWL治療或改行其他方法治療的比例為5% ～60%［3，4］。上尿路結(jié)石首次ESWL治療不成功后再次進行ESWL治療的效果更差［5］。本組54例患者采用單純ESWL術(shù)治療，≤1 cm的輸尿管上段結(jié)石清除率為93.1%;而結(jié)石直徑 ＞1 cm者結(jié)石清除率僅為83.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明結(jié)石直徑大小對ESWL治療效果有明顯影響，隨著結(jié)石直徑的增大，ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率明顯降低。

URL是治療輸尿管中、下段結(jié)石最常用的方法。臨床上較少用于治療輸尿管上段結(jié)石。輸尿管鏡結(jié)合氣壓彈道或鈥激光等碎石方法治療結(jié)石，能立即粉碎結(jié)石、解除梗阻、療效確切。我們采用8/9.8F小口徑硬質(zhì)輸尿管鏡通常無需擴張輸尿管壁段即可入鏡，工作通道達5F，灌洗通暢程度良好，術(shù)中均未使用加壓灌洗泵，避免形成過高的輸尿管內(nèi)壓，防止可能存在的尿路細菌因高壓被擠入血液循環(huán)中，減少了術(shù)后感染發(fā)熱的機會，同時也減少了結(jié)石向上移位的機會。本組僅1例出現(xiàn)術(shù)后尿路感染。當碎石過程中遇到視野不清的情況時，可暫停碎石，反復(fù)低壓沖洗以除去輸尿管內(nèi)的懸浮物，或者嘗試從結(jié)石邊緣插入4F輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石梗阻部位，以利于沖洗液引流從而改善視野。鈥激光屬于接觸性激光，組織穿透深度≤0.4 mm，不會對輸尿管黏膜造成明顯損傷，確保了操作的精確性和安全性。鈥激光治療儀通過不同能量模式設(shè)定后，還可進行組織切割、汽化、止血，便于術(shù)中同時處理輸尿管狹窄、黏膜息肉、黏膜出血等。文獻報道鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的一次性粉碎率達95.7%，明顯高于氣壓彈道碎石，并且手術(shù)時間、住院天數(shù)及結(jié)石排凈時間均較氣壓彈道碎石明顯縮短［5］。但是要強調(diào)，鈥激光操作必須在直視下進行，否則可能出現(xiàn)輸尿管穿孔、尿外滲等并發(fā)癥。另外，URL只能將結(jié)石粉碎或?qū)⒉糠炙槭〕?，其余大部分需術(shù)后自行排出，如果不分碎石不能自行排出體外，需配合其他方法進一步治療，不可盲目追求一次性取凈結(jié)石，將會增加輸尿管鏡進出輸尿管的次數(shù)，增加輸尿管損傷的機會。本組出現(xiàn)一例輸尿管部分撕裂者，經(jīng)開放手術(shù)治療后治愈。

ESWL、URL治療輸尿管上段結(jié)石各有其優(yōu)缺點。ESWL具有患者不用住院、嚴重并發(fā)癥少等優(yōu)點，但結(jié)石清除率較低，部分患者往往需要多次治療或必須改行其他方法治療。URL具有迅速解除結(jié)石梗阻、一次性治療結(jié)石清除率高的優(yōu)點，對于結(jié)石直徑＞1 cm的患者優(yōu)勢明顯。

本組結(jié)果表明：對于輸尿管上段結(jié)石，直徑≤1 cm者可以首選ESWL治療;結(jié)石直徑＞1 cm者應(yīng)選用逆行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，可迅速解除梗阻，避免腎功能受到進一步損害。

1 張澤，李遜，夏明義，等.復(fù)式脈沖低能量體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié) (附717例報告).中華泌尿外科雜志，2004，25：448-449.

2 賴廣平，陳勇，潘文博，等.微創(chuàng)經(jīng)皮窗穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療體外碎石失敗后輸尿管上段結(jié)石的療效比較.疑難病雜志，2011，10：311-312.

3 李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴重并發(fā)癥原因分析和處理體會.中華泌尿外科雜志，2004，25：431.

4 李遜主編.微創(chuàng)泌尿外科學.第1版.武漢：湖北武漢科學技術(shù)出版社，2005.256-268.

5 孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中華泌尿外科雜志，2001，22：145-147.