路新利 趙宏儒 白廣義 李巖 陳志強(qiáng) 李保軍 趙翠英 李巧敏 劉麗花 王瑩瑩

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)首先應(yīng)用于歐美等國家［1］，2003年引入我國，開始對符合“四免一關(guān)懷”政策的人群實(shí)行免費(fèi)抗病毒治療。HAART能降低病毒載量，提高CD4細(xì)胞數(shù)量，減少治療前發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染，降低病死率。在經(jīng)過HAART治療2～8周后病毒載量可降低約10倍，16～24周后可持續(xù)下降至檢測不出的程度和CD4細(xì)胞數(shù)緩慢上升［2］。本研究旨在通過觀察HIV/AIDS患者經(jīng)過治療后HIV病毒載量和CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化及其臨床癥狀的改善情況評估艾滋病患者治療效果，為建立我省有效的抗病毒治療方案提供相關(guān)的基礎(chǔ)材料。

1 材料與方法

1.1 樣品來源與處理 樣品均在河北省轄區(qū)內(nèi)采集，經(jīng)western-blot實(shí)驗(yàn)確證為HIV-1陽性，使用EDTA抗凝(劑)真空采血管采取感染者或患者的抗凝外周血10 ml，用移液器吸取抗凝血50μl在24 h內(nèi)測定CD4細(xì)胞絕對數(shù)，剩余全血在室溫條件下于4～6 h內(nèi)分離血漿，-70℃以下凍存?zhèn)溆靡詼y定其病毒載量。

1.2 CD4淋巴細(xì)胞數(shù)測定 用美國BECTON DICKINSON公司的流式細(xì)胞儀(FACSCount)及配套試劑盒測定CD4細(xì)胞絕對數(shù)。

1.3 病毒載量測定 使用美國Roche公司的COBASAMPLl-COR自動(dòng)載量儀及配套試劑盒測定病毒載量。

2 結(jié)果

2.1 研究對象 232例HIV/AIDS患者中，男124例，女108例;平均年齡(36±12)歲。這些感染者和患者主要以青壯年為主;其中72.8%的HIV/AIDS患者通過血液途徑感染，其次是性接觸途徑感染。治療方案為未治療、D4T/3TC/NVP和其他方案。見表1。

表1 研究對象的基本情況

2.2 病毒載量和CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的相關(guān)性 當(dāng)CD4淋巴細(xì)胞數(shù)下降時(shí)，HIV病毒載量水平明顯升高。絕大多數(shù)CD4細(xì)胞數(shù)＜200個(gè)/μl的樣本，病毒載量均在103 cp/ml以上，而CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200個(gè)/μl的樣本，HIV載量水平分布范圍較廣，小于400 cp/ml或大于105 cp/ml的都有存在。有23例病毒載量＞105 cp/ml的樣本中，有16份(69.57%)CD4細(xì)胞數(shù)＞200個(gè)/μl。測定數(shù)據(jù)表明，在HIV疾病進(jìn)展過程中，CD4淋巴細(xì)胞數(shù)處于較高水平時(shí)，HIV病毒載量水平一般較低，反之亦然，且CD4淋巴細(xì)胞數(shù)變化是 HIV載量變化的前提。

2.3 不同治療組治療情況 血漿病毒載量＜最低檢測限(LDL，400 cp/ml)的樣本在未治療組、D4T/3TC/NVP治療組和其他方案治療組中所占比例分別為14.3%(2/14)、44.4%(91/205)和0(0/13);在CD4淋巴細(xì)胞數(shù)＞200個(gè)/μl的樣本中，未治療組有 92.9%(13/14)，D4T/3TC/NVP組74.1%(152/205)，其他方案組53.8%(7/13)。這種結(jié)果說明D4T/3TC/NVP組能使將近1/2患者的病毒載量降到檢測不到的水平，使大部分患者CD4水平升高，治療效果優(yōu)于其他方案治療組治療效果，后者沒有檢測出病毒載量＜1 000 cp/ml樣本，一些參加治療的樣本可能產(chǎn)生了耐藥性。在所有樣本中血漿病毒載量＞1 000 cp/ml的93例，占40.1%，療效較差，下一步需要對這些樣本進(jìn)行耐藥基因型檢測，分析HIV的耐藥性，并對治療患者進(jìn)行服藥依從性調(diào)查。見表2、3。

表2 不同治療組患者CD4細(xì)胞檢測結(jié)果 例

表3 不同治療組患者病毒載量檢測結(jié)果 例

2.4 臨床癥狀分析 對血漿病毒載量＞1 000 cp/ml的83例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：77.1%的患者能在治療方案規(guī)定的固定時(shí)間服藥，無漏服，具有較好的服藥依從性。在服藥依從性較好的患者中有42.2%的患者的臨床癥狀(如持續(xù)發(fā)熱、持續(xù)性腹瀉、帶狀皰疹、口腔潰瘍、全身乏力等)減輕，甚至消失。服藥依從性差(未按照規(guī)定方案服藥：服藥時(shí)間改變或漏服等)的患者中只有21.1%的患者臨床癥狀稍微好轉(zhuǎn)。可見服藥依從性好的患者臨床癥狀改良率高于服藥依從性差的患者。通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者不能按時(shí)服藥或漏服的主要原因是抗病毒藥物的不良反應(yīng)太大，容易造成患者出現(xiàn)乏力、頭暈、貧血、視力模糊、皮疹和惡心嘔吐等癥狀以及遺忘吃藥等。

3 討論

在眾多的觀察抗HIV治療療效的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)里，病毒載量和CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是抗HIV治療領(lǐng)域公認(rèn)的常用參數(shù)［3，4］，病毒載量檢測比CD4淋巴細(xì)胞檢測更為敏感，但檢測費(fèi)用遠(yuǎn)高于CD4細(xì)胞檢測費(fèi)用，在患者隨訪觀察過程中的應(yīng)用較少。病毒載量的檢測能有效地預(yù)測HIV感染的進(jìn)展情況或存活的時(shí)間，確定開始治療或改變治療方案的時(shí)機(jī)，評估抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的效果［5］，與抗病毒療效的持續(xù)性有關(guān)［6］。CD4細(xì)胞數(shù)出現(xiàn)進(jìn)行性或不規(guī)則下降標(biāo)志著免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害，當(dāng)CD4細(xì)胞數(shù)小于200個(gè)/μl時(shí)可能會(huì)發(fā)生多種機(jī)會(huì)性感染或腫瘤［7］。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療能高提高機(jī)體免疫力，大大降低病毒載量水平、延長發(fā)病期和降低病死率［8］。在以最大程度抑制病毒復(fù)制為治療目標(biāo)的前提下，使用這2種定量分析方法可以評估抗病毒治療的效果。

本文未治療組中CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)處于200～350個(gè)/的6例感染者沒有參加抗病毒治療，按照《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(第2版)》的要求應(yīng)該是開始抗病毒治療的時(shí)候了，但其中3例不愿意參加治療，3例病毒載量小于105cp/ml，均無臨床癥狀出現(xiàn);未治療組病毒載量在3×104cp/ml以上的有6例，病毒復(fù)制活躍，結(jié)合其CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3年內(nèi)發(fā)展成為AIDS的概率分別為：CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜200個(gè)/μl(85.5%)、201 ～ 350 個(gè)/μl(64.4%)、351 ～ 500 個(gè)/μl(47.9%)、＞ 500 個(gè)/μl(32.6%)［4］，因此應(yīng)適時(shí)對這些患者進(jìn)行抗病毒治療，并加強(qiáng)隨訪以獲得較佳的療效。在接受免費(fèi)抗病毒治療的患者中，治療3～6個(gè)月的艾滋病患者［17.9%(39/218)］CD4淋巴細(xì)胞數(shù)升高，病毒載量下降，免疫功能得到一定恢復(fù)。但當(dāng)治療時(shí)間超過6個(gè)月甚至更長時(shí)［38.1%(83/218)］，其CD4淋巴細(xì)胞數(shù)升幅下降，病毒載量重新回升到103 cp/ml以上。研究數(shù)據(jù)顯示使用國家一線治療方案D4T/3TC/NVP的患者中有65.9%(135/205)收到預(yù)期的治療效果，病毒載量低于1 000 cp/ml以下，其中67.4%(91/135)在最低檢測線(＜400 cp/ml)以下，CD4淋巴細(xì)胞數(shù)升高，免疫功能恢復(fù)。相比而言，其他治療方案治療效果較差，100%(13/13)患者病毒載量大于1000 cp/ml，且有6例患者CD4淋巴細(xì)胞數(shù)仍然小于200個(gè)/μl，治療失敗。經(jīng)過基因型檢測證實(shí)病毒載量大于1 000 cp/ml的患者中PCR陽性46例，其中有28例患者發(fā)生了針對逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的耐藥突變(相關(guān)文章正在發(fā)表中)，例如M184V突變導(dǎo)致的高度耐3TC、FTC，K103N突變引起的高度耐EFV，NVP等，18.1%(15/83)服藥依從性差患者的皮疹、腹瀉、潰瘍和發(fā)熱臨床癥狀沒有減輕，治療效果下降或失效。

1 趙磊，李金龍，林湘云，等.HIV感染者和AIDS患者及正常人CD4與CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)對照研究.河北醫(yī)藥，2011，33：1333-1335.

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