陳小尼

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院產(chǎn)科,北京,100038)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見且嚴重的分娩并發(fā)癥,尤其好發(fā)于剖宮產(chǎn)術后,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,其發(fā)生率高達19.8%[1],已成為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。子宮收縮乏力是引發(fā)產(chǎn)后出血的關鍵因素,若處理不當,會危及產(chǎn)婦生命。近年來,以B-lynch縫合術為代表的子宮捆綁壓迫縫合術已成為治療產(chǎn)后出血的常用方法[2]。本研究采用改良B-lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)術宮縮乏力性產(chǎn)后出血,取得了顯著的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2011年1月—2012年12月本院產(chǎn)科共施行剖宮產(chǎn)術2 105例,共發(fā)生剖宮產(chǎn)術后出血105例,其中宮縮乏力性出血98例,且給予縮宮素、按摩子宮等處理后15～30 min仍有出血,失血量>500 mL。98例宮縮乏力性出血患者年齡21～38歲,平均(26.5±4.7)歲;初產(chǎn)婦 67例,經(jīng)產(chǎn)婦31例;孕周37～42周,平均(39±1.3)周;術中出血量700～2 000 mL,平均(1 570.5±120.7)mL;前置胎盤34例,巨大兒23例,雙胎17例,滯產(chǎn)11例,胎盤粘連7例,瘢痕子宮6例。將98例患者隨機分為觀察組和對照組,每組49例。2組患者年齡、孕周、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)術式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

若胎兒娩出后出血較多,首先托起子宮持續(xù)按摩,靜脈注射縮宮素,同時在出血部位行間斷“8”字縫扎等措施,若仍無法止血,則立即施行B-lynch縫合術。

B-lynch縫合術:從腹腔取出子宮,采用壓迫法評估B-lynch縫合術的可行性,如加壓后出血停止,則進行縫合。采用1號可吸收線,從子宮切口下緣右側的中外1/3處距縫線2～3 cm處進針,穿透肌層和蛻膜層至宮腔,經(jīng)宮腔至距切口上緣2～3 cm處出針;經(jīng)距宮角3 cm的宮底處將縫線繞向子宮后壁,與前壁相同部位進針至宮腔并從左側后壁出針,將縫線繞過宮底至子宮前壁;從子宮左側切口左上緣3 cm處進針,于宮腔內(nèi)對應切口下緣3 cm處出針。最后再次雙手擠壓子宮,明確無出血后收緊縫線后打結,將子宮放回腹腔,觀察10 min無出血后逐層關腹。

改良B-lynch縫合術:使用1號可吸收線從子宮切口下緣右側的中外1/3處距縫線2～3 cm處進針,經(jīng)宮腔從同側切口上緣2～3 cm出針,在同側子宮前壁、宮底處各縫合1針,繞過右側宮底后,在子宮后壁再縫合1針;從子宮后壁進入宮腔,自左向右縫合1針,再從子宮下段后壁出針;在左側子宮后壁及宮底處縫合1針后,繞向子宮左前壁,并縱向縫合1針后于宮切口左側上緣距切口3cm處進入宮腔,于宮腔內(nèi)對應切口下緣3 cm處出針。其余操作同B-lynch縫合術。

觀察指標為:①產(chǎn)后出血:比較產(chǎn)后24 h出血率及產(chǎn)后2、24 h的出血量,其中產(chǎn)后出血標準為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血超過500 mL,采用稱重法和容積法計算出血量;②觀察患者術后腹痛、腸粘連及產(chǎn)褥病的發(fā)生率,并于術后1個月復查并觀察子宮及月經(jīng)恢復情況。

2 結 果

2.1 2組產(chǎn)后出血量及出血率比較

2組患者產(chǎn)后出血率,產(chǎn)后2、24 h出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組術后惡露量顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)后出血率及出血量比較( ±s)mL

表1 2組產(chǎn)后出血率及出血量比較( ±s)mL

與對照組比較,＊P<0.05。

組別 n 產(chǎn)后出血率/[n(%)]產(chǎn)后2 h出血量 產(chǎn)后24 h出血量 術后惡露量對照組 49 12(24.5)228.48±21.39 415.46±54.32 148.73±15.32觀察組 49 9(18.4)207.54±17.82 398.79±37.81 117.51±10.46＊

2.2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后腹痛、腸粘連及產(chǎn)褥病的發(fā)生率顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后2組均出現(xiàn)腸梗阻。術后1個月復查,月經(jīng)來潮恢復正常,月經(jīng)量及經(jīng)期較產(chǎn)前無明顯改變,B超顯示肌層回聲均勻,宮腔無積血。見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)術宮縮乏力性產(chǎn)后出血的原因較多,主要與麻醉使肌肉松弛過度、子宮肌纖維伸展度及產(chǎn)后的身體狀況較差等因素有關[3]。迄今為止,產(chǎn)后出血問題仍未得到妥善解決。以往臨床上對于產(chǎn)后出血通常采用按摩子宮、應用宮縮劑加強宮縮,仍無效時采用填塞宮腔紗條、結扎盆腔血管,必要時甚至行子宮切除以挽救產(chǎn)婦的生命[4]。最終雖達到了止血目的,但使患者喪失生育能力,同時還會影響卵巢血供與內(nèi)分泌功能,造成卵巢早衰,從而使圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松等提早出現(xiàn)[5-6]。

B-lynch縫合術是在1997年提出的一種新型子宮背帶式縫合術,其主要是通過縱向壓縮子宮,使其有效擠壓交織于肌纖維間的子宮壁血管,從而關閉血竇,減少血流量,加上子宮肌層因缺血刺激子宮收縮,進一步壓迫血竇,達到迅速止血的目的。近年來,臨床學者對其實施了進一步的改良,在子宮宮底左、右各縫合1針,使縫線不易從子宮上滑脫,且對子宮的收緊作用持久,同時縫線均不穿透蛻膜層,可促進縫線的吸收,避免子宮肌腺癥及感染的發(fā)生[5]。本研究結果顯示,2組患者產(chǎn)后出血率,產(chǎn)后2、24 h出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組術后惡露量顯著少于對照組(P<0.05),表明改良B-lynch縫合術可促進子宮復舊,減少產(chǎn)后惡露量,對于產(chǎn)后身體的恢復具有重要作用。

進一步隨訪復查顯示,2組均未發(fā)現(xiàn)腸梗阻,觀察組術后腹痛、腸粘連及產(chǎn)褥病的發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)。改良B-lynch縫合術采用漿肌層褥式縫合,縫線易吸收,且能有效避免了縫線滑脫而誤傷腸管,從而降低腸粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。而B-lynch縫合術后腹痛概率較高,考慮與腸粘連有關。該術式在操作過程中需要注意以下幾點:①縫合過程中,要使子宮始終處于被壓迫狀態(tài),才能達到最大程度的止血;②縫合時,應使子宮前后壁進出針部位處于同一水平,確保子宮前后壁受力均勻;③收緊縫線時,力度要均勻適度,避免影響血供或止血效果[8]。

[1]秘建軍.剖宮產(chǎn)術后出血的治療新進展[J].海南醫(yī)學,2010,21(5):124.

[2]邢海燕.B-lynch縫合術在剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,23(19):2723.

[3]宣錦紅,薛菊輝,巫云.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(23):3229.

[4]孫淑靜.16例子宮捆綁術用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(5):50.

[5]曾寶金,龔毅,林晶晶.B-Lynch縫合術治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血35例臨床分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2010,22(10):1168.

[6]蕭麗紅,李慧敏,余紅嬌.101例產(chǎn)后出血臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(33):151.

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[8]田穎,剛勝武,李耀霞.改良 B-Lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(8):174.