徐 霞,羅 云,何雁鴻,顧亞琴

(上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院,1.內(nèi)科;2.檢驗科,上海,201805)

隨著病程進展和β胰島細胞功能減退,多數(shù)2型糖尿病患者口服2種以上降糖藥,血糖仍未達標,此時患者需加用外源性胰島素以達到血糖控制標準[1]。美國糖尿病協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)盟以及中國2型糖尿病指南等[2]都推薦對口服降糖藥治療效果不佳的2型糖尿病患者及時啟動基礎胰島素治療。有研究[3]顯示,基礎胰島素補充治療能抑制夜間肝糖輸出和降低脂肪組織游離脂肪酸的釋放,可改善24 h血糖譜,在一定程度上也能改善β細胞功能。地特胰島素是中國新上市的基礎胰島素,可有效控制血糖,且患者耐受性好。本研究比較了口服降糖藥治療效果不佳的2型糖尿病患者睡前加用地特胰島素或中效魚精蛋白鋅胰島素(NPH)的臨床療效及安全性,皆在為此類患者尋求最佳的治療藥物,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2012年12月本院收治的口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者36例,均符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷標準。所有患者病程均超過12個月;入選前從未使用過胰島素,治療以磺脲類、雙胍類藥物為主,且劑量達到最大推薦量的一半,但血糖控制仍不理想[7.5%≤糖化血紅蛋白(HbA1c)≤11.0%],排除嚴重感染、外傷、心功能不全(有心臟疾病、失代償性心力衰竭或不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死史等)、肝功能損害(血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或血清谷草轉(zhuǎn)氨酶高出正常值2倍以上)、腎功能不全(血清肌肝大于正常值上限1.5倍)、糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠及哺乳期的患者。將36例患者隨機分為地特胰島素組和NPH組,每組各18例,其中地特胰島素組男 11例,女 7例,年齡42～65歲,平均(53.7±9.4)歲 ;病程4.5～8.9年,平均(6.5±2.2)年;體質(zhì)量(68.0±9.9)kg;體質(zhì)量指數(shù)(24.8±3.1)kg/m2;HbA1c(8.6±2.7)%;空腹血糖(FBG)(11.0±3.0)mmoL/L;使用磺脲類藥物+雙胍類藥物15例,單用磺脲類藥物3例;NPH 組男10例,女 8例,年齡 41～63歲,平均(50.8±8.4)歲;病程4.2～8.7年,平均(6.3±2.4)年;體質(zhì)量(69.1±9.7)kg;體質(zhì)量指數(shù)(25.2±2.9)kg/m2;HbA1c(8.7±1.7)%;FBG(11.4±2.8)mmoL/L;使用磺脲類藥物+雙胍類藥物14例,單用磺脲類藥物4例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受糖尿病教育并進行嚴格的飲食控制和運動,在口服原有降糖藥降糖方案基礎上,每晚22:00分別加用地特胰島素或NPH治療。胰島素劑量調(diào)整方案:起始劑量為10 IU/d,患者每周自測2～3次FPG,然后根據(jù)平均自測FPG值調(diào)整胰島素劑量,每周隨訪 1次,直至FBG≤6 mmoL/L,觀察12周。治療前后均抽靜脈血檢測FBG、2 h血糖(2 hBG)及 HbAlc,并監(jiān)測胰島素用量、體質(zhì)量的變化。記錄治療過程中低血糖或嚴重低血糖事件(出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、手抖、饑餓感為低血糖癥狀,或進行自測血糖<3.9mmoL/L定義為低血糖事件;血糖<2.8 mmoL/L為嚴重低血糖)。采用C-800全自動生化分析儀(美國羅氏公司)檢測靜脈血糖,Bio-Rad(美國伯樂公司)高壓液相法測定HbAlc。治療前2組患者均接受指尖血糖測試技術及胰島素注射技術培訓。

2 結 果

2.1 2組降糖療效比較

治療后,2組FBG、2 hBG及HbA1c水平均較治療前明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01);NPH組FBG、2 hBG 及HbA1c水平略低于地特胰島素組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組降糖療效比較

2.2 胰島素用量比較

治療12周后,地特胰島素組胰島素用量為(26.84±12.30)U/d,NPH組胰島素用量為(27.60±11.10)U/d;治療12周時,2組平均每公斤體質(zhì)量胰島素劑量分別為(0.40±0.18)U/kg和(0.42±0.17)U/kg,2者比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 低血糖事件比較

地特胰島素組1例(5.0%)發(fā)生1次日間輕度癥狀性低血糖事件,但未發(fā)生嚴重夜間低血糖事件;NPH組3例(16.6%)發(fā)生3次低血糖事件,2例出現(xiàn)2次夜間癥狀性低血糖。地特胰島素組低血糖事件發(fā)生率顯著低于NPH組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 體質(zhì)量增加情況比較

地特胰島素組體質(zhì)量增加(1.22±1.84)kg,NPH組體質(zhì)量增加(2.19±2.81)kg,地特胰島素組體質(zhì)量增加略低于NPH組,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

地特胰島素是通過重組DNA技術去除人胰島素B鏈第30位蘇氨酸,并在B鏈的第29位賴氨酸上酰化1個脂肪酸鏈而成。經(jīng)過修飾后,地特胰島素具有以下幾個優(yōu)勢:①中性條件下可溶,在注射及吸收的任何階段都不會形成沉淀;②酯化促進可逆性自我聚集成六聚體,同時脂肪酸鏈的相互接觸使其進一步形成多六聚體,從而有效延長皮下吸收時間;③循環(huán)中98%地特胰島素與白蛋白結合,使其作用持久而平坦無峰,并提供24 h穩(wěn)定的胰島素濃度,只需每天注射1次[4];④降糖療效個體內(nèi)變異性低,低血糖事件發(fā)生風險低;⑤與其他胰島素制劑相比,體質(zhì)量增加較少[5]。臨床研究[6-10]結果顯示,地特胰島素作為一種基礎胰島素,不僅血糖控制達標率高,而且具有良好的耐受性,且較NPH低血糖發(fā)生率低。

本研究結果顯示,當2型糖尿病患者口服降糖藥后血糖仍未達標(HbAlc<7%)時,加用地特胰島素或NPH均能顯著地降低FBG和HbAlc,使FBG和HbAlc達到或接近達標水平,有助于改善患者代謝狀況,預防并發(fā)癥。同時,本研究還提示,在2組每公斤體質(zhì)量胰島素劑量相似情況下,地特胰島素在降低低血糖事件和減少體質(zhì)量增加方面更具優(yōu)勢。一直以來,在臨床實踐中,反復發(fā)生低血糖癥是導致血糖不能達標的1個極為重要的原因,尤其是夜間低血糖的發(fā)生限制了血糖達標率,因此如何安全有效的控制血糖是臨床研究的重點。體質(zhì)量增加也會對血脂和血壓帶來明顯的負面影響,超重和心血管疾病獨立相關,體質(zhì)量增加的同時會加重胰島素抵抗,進一步增加糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風險和死亡率[11-13]。因此,胰島素的選擇顯得尤為重要。

[1]Shiehiri M,Kishikawa H,Ohkubo Y,et al.Long-termResultsof the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabeticpatients[J].Diabetes Care,2000,23(Suppl2):B21.

[2]Thompson A,Vande J P,Linnebur S A,et al.Evaluation of type 2 diabetes mellitus medication management and control in older adults[J].Consult Pharm,2013,28(5):296.

[3]Zinman B.Newer insulin analogs:advances in basal insulin replacement[J].Diabetes Obes Metab,2013,15(Suppl 1):6.

[4]董璨瑾,宋光明.地特胰島素藥理學研究進展[J].武警醫(yī)學報,2011,20(8):678.

[5]單忠艷.地特胰島素有效安全降低血糖[J].藥品評價,2009,6(8):336.

[6]楊文英.地特胰島素治療2型糖尿病的耐受性、安全性和依從性[J].中華糖尿病雜志,2009,1(1):76.

[7]楊國慶,李佳芮,母義明,等.比較地特胰島素和中性魚精蛋白鋅胰島素對2型糖尿病血糖的影響[J].軍醫(yī)進修學院學報,2010,31(12):1196.

[8]張春玉,王黎.地特胰島素聯(lián)合口服降糖藥對2型糖尿病患者血糖的影響[J].中華糖尿病雜志,2011,19(12):924.

[9]Keating G M.Insulin detemir:a review of its use in the management of diabetes mellitus[J].Drugs,2012,72(17):2255.

[10]Naruse R,Takebayashi K,Morita K,et al.Comparison of effects of insulin aspart three times a day versus insulin detemir once a day on oxidative stressin patients with type 2 diabetes[J].Endocr J,2011,58(12):1055.

[11]沈潔.地持胰島素減少體質(zhì)量增加的可能機制與臨床應用[J].中國糖尿病雜志,2010,3(18):242.

[12]Karagianni P,Polyzos S A,Kartali N,et al.Comparative efficacy of exenatide versus insulin glargine on glycemic control in type 2 diabetes mellitus patients inadequately treated with metformin monotherapy[J].Adv Med Sci,2013,1:30.

[13]Mathieu C,Storms F,Tits J,et al.Switching from premixed insulin to basal-bolus insulin glargine plus rapid-acting insulin:the AT LANTIC study[J].Acta Clin Belg,2013,68(1):28.