潘為領，王學廷，馮 麗，王 濤

缺血性腦血管病是目前常見病、多發(fā)病，頸動脈狹窄或閉塞是引起短暫性腦缺血發(fā)作（transient is-chemic attack，TIA）、腦梗死的重要危險因素，約20%～30%的腦梗死患者是由頸動脈病變所致[1]；TIA是腦梗死的前兆，兩者在頸動脈硬化程度上存在必然聯系，對其進行準確評估、及早進行適當治療可以有效預防缺血性腦血管病的發(fā)生[2]。CT頸動脈血管成像（CTA）可準確判斷斑塊部位、性質及血管狹窄程度，直觀顯示其相應供血動脈的形態(tài)學改變，為臨床治療提供了有價值的信息；本研究應用256層CT具有掃描速度更快、圖像分辨率更高、輻射劑量更低的優(yōu)勢，對此項檢查做到了安全、快捷、準確；筆者探討TIA和腦梗死患者頸動脈粥樣硬化程度的差異，旨在提高頸動脈病變的早期診斷，為缺血性腦血管病預防、治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院 2011￣02—2011￣11神經內科住院的缺血性腦血管病患者200例，TIA及腦梗死各100例，其診斷符合文獻[3]標準，住院期間均行頸部CTA檢查。其中，男121例，女79例；年齡46～80歲，平均63.9歲。TIA患者臨床表現為惡心、嘔吐、短暫性意識障礙，反復發(fā)作，病程多在1～8個月；腦梗死患者中65例臨床表現為單側肢體活動障礙，18例表現為言語不利，其余患者大多表現為頭痛、頭暈癥狀。

1.2 檢查方法 利用Philips256層螺旋CT機，檢查前行碘過敏試驗，觀察15 min后均未出現嚴重不良反應，使用雙筒高壓注射器注射，先經肘正中靜脈團注非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/100 ml）40～50 ml，流速4.5 ml/s，注射完對比劑后以相同速率注射生理鹽水40 ml，使用智能跟蹤觸發(fā)技術（bolus tracking），掃描范圍自主動脈弓水平至顱底水平（包括Willis環(huán)），掃描方向為足向頭側，感興趣區(qū)設于主動脈弓水平，閾值110 HU。掃描參數：管電壓120 kv，管電流 60～200 mAs（自動毫安調制技術），掃描層厚0.9 mm，螺距因子0.993，旋轉時間0.5 s，重建間隔0.9 mm，重建方法Standards，矩陣512×512。

1.3 圖像后處理 應用飛利浦EBW（Extended Brilliance Workspace）工作站，利用高級血管分析技術（AVA）自動重建血管，后處理方法包括容積再現（VR）、最大密度投影（MIP），多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）。后處理圖像可任意旋轉角度，使病變顯示最佳；觀察測量雙側頸總動脈（CCA）、頸內動脈（ICA）、椎動脈（VA）及腦內相應動脈分支；按照北美癥狀性頸動脈狹窄內膜切除試驗（NASCET）計算狹窄率[4]：狹窄率=（B-A）/B×100%，A 為狹窄處殘留管腔內徑，B為狹窄遠端正常動脈的管腔內徑。血管狹窄程度判斷標準：根據狹窄的百分比判斷狹窄程度，<50%者為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

2 結 果

100例TIA患者中，正常28例，存在頸動脈斑塊72例 （72%），其中非鈣化斑塊比率23%（30/128），檢出血管輕中度狹窄占 85%（68/80）、重度狹窄和閉塞占15%（12/80均為單側）；100例腦梗死患者中，正常6例，存在頸動脈斑塊94例（94%），其中非鈣化斑塊比率40%（70/174），檢出血管輕中度狹窄占72%（98/136）、重度狹窄及閉塞占28%（38/136、雙側 3例），見表1、2。腦梗死組斑塊檢出率、非鈣化斑塊比率及頸動脈重度狹窄和閉塞的發(fā)生率均顯著高于TIA組(P<0.05)。斑塊分布及性質：CCA分叉處發(fā)生率最高，占50%，以混合斑塊為主（64%）；ICA顱內段以鈣化斑塊為主 （88%），VA起始部多為非鈣化斑塊（52%）；造成血管重度狹窄及閉塞者以非鈣化斑塊為主（71%）。血管形態(tài)學改變：造成頸動脈輕中度狹窄166支，相應腦內動脈未見異常改變；8例單側ICA重度狹窄及閉塞者、2例ICA和VA重度狹窄及閉塞者、1例雙側VA重度狹窄者相應腦內動脈表現為細小、狹窄、分支減少改變。

表1 100例TIA患者頸部動脈斑塊及狹窄情況

表2 100例腦梗死患者頸部動脈斑塊及狹窄情況

3 討 論

3.1 CTA評價TIA和腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的程度 動脈粥樣硬化是引起頸動脈狹窄的主要原因，其病因尚未完全確定，以往有關文獻表明，是多種危險因素（如血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等）作用于不同的環(huán)節(jié)所致；對該病的發(fā)病機制，近年來多數學者支持內皮損傷反應學說，認為該病各種主要危險因素都最終損傷動脈內膜，而粥樣硬化病變是對內膜損傷作出的炎癥—纖維增生性反應的結果；受累動脈的病變從內膜開始，局部有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸退變，最終導致動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔狹窄；可見動脈粥樣硬化是一個循序漸進的過程，斑塊的大小、范圍及血管狹窄程度反映了動脈硬化的程度，VR、MIP、MPR、CPR圖像的聯合應用可直觀顯示病變形態(tài)、準確判斷血管狹窄程度。本文200例中，TIA組斑塊檢出率72%，造成血管輕中度狹窄占85%（68/80）、重度狹窄和閉塞占15%（12/80均為單側）；腦梗死組斑塊檢出率94%，造成血管輕中度狹窄占72%（98/136）、重度狹窄及閉塞占 28%（38/136、雙側 3例），兩者在病變程度上存在明顯差異，這也證明TIA與腦梗死密切相關；有研究認為頸動脈輕中度狹窄不會引起相應供血動脈灌注減低[5]，TIA患者大多造成輕中度狹窄，未能導致腦灌注減低，但隨著病變的進展，血管狹窄程度的進一步加重，TIA患者發(fā)展為腦梗死具有必然性。

3.2 CTA評價頸動脈斑塊的分布、性質與缺血性腦血管病的相關性 腦梗死的發(fā)生不僅與血管狹窄有關，也與粥樣斑塊的部位、性質關系密切，不穩(wěn)定性斑塊即使不引起嚴重狹窄，也會造成不同程度的缺血性腦卒中，因此不穩(wěn)定斑塊是引起腦梗死的重要危險因素[6]。近年研究認為，急性腦梗死主要與頸動脈易損性斑塊有關[7]；非鈣化斑塊又稱“軟斑塊”，為不穩(wěn)定性斑塊，不穩(wěn)定性斑塊的繼發(fā)性改變包括出血、破裂、血栓形成，狹窄處的不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子可導致栓塞性的腦卒中。在本文200例中筆者注意到：兩組在斑塊分布上無顯著差異，CCA分叉處發(fā)生率最高，占50%，其次ICA顱內段；但TIA組多為穩(wěn)定性斑塊，腦梗死組非鈣化斑塊比率明顯增加，而造成血管重度狹窄及閉塞且引起腦內動脈血液動力學改變的多為非鈣化斑塊（71%），這也反映出斑塊的性質在缺血性腦血管病中扮演重要角色，因此，對于不穩(wěn)定性斑塊的存在及造成中度以上狹窄的患者應予以重視，它是造成缺血性腦卒中的危險因素。CTA能夠應用多種后處理技術清晰顯示斑塊的部位、形態(tài)和大小，MPR、CPR圖像能明確斑塊性質（鈣化、非鈣化、混合），CPR展現單支血管的斑塊性質及狹窄程度的判斷具有明顯優(yōu)勢。

3.3 CTA評價頸動脈重度狹窄及閉塞相應腦內動脈形態(tài)學變化和側枝循環(huán)情況 頸動脈是腦部供血的主要途徑，頸動脈重度狹窄和閉塞直接影響腦血管的血流灌注情況。但并不是所有的頸動脈重度狹窄都必然有腦血液動力學的損害。頸動脈的狹窄是引起腦血液動力學異常的一個誘因，是否會發(fā)生血液動力學損害還要看側枝循環(huán)建立情況，即使完全閉塞，如果有充分的側枝循環(huán)，其血液動力學也可以保證正常[8]，所以在實際工作中，對于血管重度狹窄及閉塞患者，側枝循環(huán)的觀察尤為重要。在本文200例中，4例單側VA閉塞者（TIA組），相應腦內動脈無異常改變，筆者認為是對側VA代償的結果；8例單側ICA重度狹窄及閉塞者、2例ICA和VA重度狹窄及閉塞者、1例雙側VA重度狹窄者相應腦內動脈表現為細小、狹窄、分支減少改變，局部腦組織發(fā)生腦梗死，這說明單側ICA、多支血管受累引起血管重度狹窄及閉塞，易導致腦灌注減低及腦梗死的發(fā)生。VR、MIP圖像可直觀顯示重度狹窄及閉塞血管及周圍側枝建立情況，給臨床治療提供有價值的信息。

3.4 頸動脈CTA的優(yōu)勢 目前，MSCTA已成為診斷頸動脈病變簡單有效的方法；通過肘靜脈注射對比劑增強靶血管，操作簡單、安全、無創(chuàng)；一次掃描能夠同時顯示雙側頸動脈及毗鄰結構 (包括Willis環(huán))；VR圖像立體感強，可任意旋轉角度直觀顯示病變形態(tài)，MPR、CPR圖像均能明確顯示血管腔及血管壁改變，能準確反映斑塊性質；多種后處理技術的聯合應用更加準確判斷斑塊的部位、性質及狹窄血管狹窄程度。與其相比彩超可以探查測量頸動脈的血管內徑、中膜厚度及管腔狹窄程度，但研究表明彩超通常會高估動脈血管狹窄程度，有時會出現動脈閉塞假陽性，表現為測量誤差；DSA能清晰顯示動脈血管狹窄部和狹窄程度，同時能夠進行介入治療，多年來一直是診斷顱內、外動脈狹窄的金標準，但為有創(chuàng)傷性檢查，檢查中易出現斑塊脫落、動脈血管痙攣、血管栓塞等并發(fā)癥，發(fā)生率約1%，并且無法觀察斑塊情況；MRA為非侵入性檢查，但MRA容易受漫流、渦流等影響，不能真實反映血管內部的血流情況，存在假陽性及夸大狹窄程度的不足。近年來，隨著Brilliance iCT、320、雙源CT的臨床應用，使頸部CTA檢查更加方便、快捷，本研究應用Brilliance iCT，除了在掃描速度、時間及空間分辨率進一步提高之外，值得關注的是患者輻射劑量及對比劑用量明顯減低：本文200例total DLP 300～500 mGy，60～200 mAs（自動毫安調制技術）；對比劑 40～45 ml，采用流速 4.5 ml/s，后跟 40 ml生理鹽水，即避免了以往上腔靜脈殘留對比劑造成的偽影，又保持了靶血管內對比劑足夠的濃度。

總之，對于有癥狀的缺血性腦血管病患者，頸動脈CTA檢查是有必要的，它可及早發(fā)現頸動脈斑塊、準確判斷血管狹窄程度，如對具有適應證的患者適時實施內膜切除術或介入治療，可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)病率。

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