李敏艷 李淑娟 王美艷

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院ICU一區(qū) 湖南 郴州 423000）

危重癥患者因?yàn)橐葝u素抵抗等等原因一般會伴有應(yīng)激性高血糖。高血糖與患者的病死率有著直接的關(guān)系，所以需要將患者的血糖控制在一定范圍之內(nèi)，從而盡可能的降低患者病死率。在嚴(yán)格的控制血糖的時候患者容易出現(xiàn)低血糖的發(fā)生，所以控制血糖比較困難［1］。在本次研究中對危重癥患者采用胰島素來調(diào)控患者的血糖。現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院在2011年6月到2012年6月收治的90例嚴(yán)重腹腔感染并進(jìn)行營養(yǎng)治療的患者施行血糖調(diào)控。其中男59例，女31例，患者年齡在14～81歲之間，平均年齡為（48.4±2.7）歲。患者的疾病類型如下：腸外瘺患者46例，重癥急性胰腺炎患者有41例，腹部外傷患者為3例。所有患者都有嚴(yán)重的腹部感染，且都不是糖尿病患者，患者入住ICU的時間大于72h?；颊叩姆纸M情況如下：依據(jù)患者的平均血糖值將所有患者分為A組（29例）、B組（45例）和C組（16例），其血糖的范圍依次為4.4.～8.33mmol／L、8.34～10.0mmol／L、血糖＞10.0mmol／L；然后依據(jù)患者的血糖和標(biāo)準(zhǔn)差值將所有患者分為①組（20例）、②組（36例）和③組（34例），其血糖差值為別為≤1.50mmol／L、1.51～2.50mmol／L和≥2.50mmol／L。

1.2 方法：所有患者在入住ICU 24h之內(nèi)，每小時都監(jiān)測患者的血糖，如果血糖的值＞8.33mmol／L時，在依據(jù)監(jiān)測的血糖值，皮下注射不同劑量的胰島素，在30min之后復(fù)查患者的血糖值。如果患者連續(xù)2次血糖＞11.1mmol／L時，采用胰島素泵控制血糖，30U胰島素加入30ml等滲鹽水。觀察期間每1h進(jìn)行快速血糖測定［2］。具體胰島素泵調(diào)整如下：血糖＜4.4mmol／L停胰島素泵，血糖4.5～6.9mmol／L下調(diào)1.0U／h，血糖較之前上升1mmol／L，胰島素用量在原基礎(chǔ)上增加0.5U／h，血糖較之前下降1mmol／L，胰島素用量在原基礎(chǔ)上增加0.5U／h，反之下調(diào)相同量。對所有患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用表示，觀察組與對照組比較應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，觀察組和對照組之間的比較使用方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖水平對預(yù)后的影響：A組患者的低血糖發(fā)生率和病死率與B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。A組患者和C組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，詳見表1。

表1 三組患者不同血糖水平對預(yù)后的影響

2.2 患者的血糖與標(biāo)準(zhǔn)差值對于預(yù)后的影響：三組患者的低血糖發(fā)生率相互之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。詳見表2。

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的血糖調(diào)控：嚴(yán)重腹腔感染患者一般會出現(xiàn)血糖升高的癥狀，根據(jù)近年來的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，采用胰島素來嚴(yán)格控制血糖能夠有效的降低患者的病死率［4］。高血糖是感染患者在預(yù)后的一個獨(dú)立影響因素。采用胰島素嚴(yán)格控制血糖，對于呼吸機(jī)、抗生素的使用時間有著非常顯著的作用，敗血癥的發(fā)生率也有著明顯的下降，所有采用胰島素來控制血糖有著重要的意義。在本次研究中A組患者的低血糖發(fā)生率和病死率與B組和C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血糖標(biāo)準(zhǔn)差值越大低血糖的發(fā)生率和病死率就越高?？偠灾?，對于嚴(yán)重腹腔感染需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的患者，將患者的血糖需控制在4.4～8.33mmol／L之間，同時盡量減少血糖的波動，能夠有效改善患者的預(yù)后。

表2 三組患者不同血糖標(biāo)準(zhǔn)差值對預(yù)后的影響

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理措施

3.2.1 正確留置與固定鼻腸管：鼻腸管留置于幽門遠(yuǎn)端，插至小腸起始部為宜，以防止腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥如胃潴留的發(fā)生，降低因液體返流引起的嘔吐與誤吸發(fā)生率，增強(qiáng)患者的耐受性；營養(yǎng)給予過程中妥善固定鼻腸管，避免滑脫、移動、扭曲等情況。每次輸注前后均用溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞管腔。同時保證營養(yǎng)液的溫度適宜（38℃），嚴(yán)密監(jiān)測滴速。

3.2.2 熟練掌握輸液方法：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃調(diào)整營養(yǎng)液的輸入量及輸注速度，并加強(qiáng)巡視及時識別、處理輸液故障，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。嚴(yán)格記錄24h的營養(yǎng)進(jìn)出量，密切觀察患者有無口渴、皮膚粘膜彈性、尿量變化等異常情況，一旦發(fā)生應(yīng)立即上報醫(yī)生處理。

3.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能與白蛋白的變化：準(zhǔn)確記錄患者24h內(nèi)的肝、腎功能與白蛋白的變化，觀察患者的血糖、血脂的水平，評價腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。

3.2.4 做好健康教育：對于疾病相關(guān)知識缺乏的患者及家屬，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)向其耐心解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及配合事項(xiàng)，消除患者及家屬疑慮，提高治療依從性，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.2.5 做好心理護(hù)理：積極、主動關(guān)懷、詢問患者的心理反應(yīng)，并給予針對性的護(hù)理干預(yù)措施，確?；颊咭云胶?、愉快的心理接受治療與康復(fù)，確保腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。

［1］The NICE－SUGAR Study Investigators.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med，2009，360（13）：1283－1297

［2］任建安，黎介壽.嚴(yán)重腹腔感染的綜合治療.中國實(shí)用外科雜志，2007，12（27）：940－942

［3］王毅.富含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑對顱腦損傷患者血糖水平的影響.中華損傷與修復(fù)雜志，2011，6（4）：591

［4］虞竹溪，顧勤，鄭以山，等.血糖波動對重癥監(jiān)護(hù)病房危重癥患者預(yù)后的影響.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（8）：466－469