潘其旭

（贛州市腫瘤醫(yī)院 江西 贛州 341000）

尿毒癥是臨床常見病，血液透析是患者維持生命清除體內(nèi)毒素最直接的方法。血管通路是尿毒癥患者的生命線，血管通路可分為動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導管和動靜脈直接穿刺［1］。動靜脈內(nèi)瘺失敗率的升高使中心靜脈導管成為維持血液透析的重要通路，但是中心靜脈導管存在感染、血流不暢、中心靜脈導管栓塞等問題。按美國疾控中心（CDC）2002年《預防血管內(nèi)導管相關性血流感染指南》標準，有以下癥狀診斷為感染：插管局部感染征象紅腫、滲出、體溫增高或正常，WBC＞10×109／L，中性粒細胞增高，可伴全身中毒癥狀，而無明顯感染灶，拔管后導管尖端細菌培養(yǎng)陽性，可以確定導管引起的感染。經(jīng)導管血透治療中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T＞38℃）排除機體其它部位的感染及過敏反應者，應考慮為導管內(nèi)感染。導管感染主要有3種：出口部位感染、隧道感染、導管相關性菌血癥。隧道感染時插管穿刺處有膿性分泌物，并且沿隧道有疼痛或皮膚發(fā)熱［2］。高荷玲、謝艷［3］等報道血液透析中心嚴格無菌操作18個月后，感染率由5.2%下降為2.6%。因此控制感染須從插管時的操作規(guī)范化，加強臨床的護理，使用抗菌導管，減少插管的留置時間多方面著手，以預防為主來控制感染的發(fā)生［4］。

1 病例選擇

收錄2010年8月－2012年8月，在我院透析中心接受中心靜脈置管，行血液透析，意識清楚，無全身感染癥狀（體溫＜37.5℃，白細胞計數(shù)≤10×109／L），并持續(xù)透析一個月的患者共90例，在無菌條件下行頸部中心靜脈留置導管，穿刺一次成功。透析時采用碳酸氫鹽透析，碳酸氫根離子濃度為30mmol／L，鈉離子濃度為135mmol／L。本研究中，入組患者90例，實驗過程中，因患者死亡、出院、脫管等因素，共脫落9例，實際入組人數(shù)為81例。

2 實驗方法

2.1 護理程序

①導管護理方法一（A組）：患者透析前鋪無菌巾，拆下包裹導管的紗布，消毒導管動靜脈口上機，透析后拆下管路，沖管，封管，擰緊無菌肝素帽，無菌紗布包裹導管口。

②導管護理方法二（B組）：患者透析前鋪無菌巾，拆下包裹導管的紗布，消毒導管動靜脈口上機，消毒導管與管路周圍至少5厘米，透析后拆下管路后，消毒導管口，沖管，封管，擰緊無菌肝素帽，無菌紗布包裹導管口。

③導管護理方法三（C組）：患者透析前鋪無菌巾，拆除導管穿刺口敷料，碘伏紗塊換藥，拆下導管上的紗布套，消毒導管動靜脈口上機，消毒導管與管路周圍至少5厘米，并用碘伏紗塊包裹動靜脈與管路的接口處，透析后拆下管路前，消毒導管連接處，脈沖式?jīng)_管，正壓封管，更換無菌肝素帽，無菌紗布套套住導管口。再次更換導管穿刺口敷料。

2.2 方法

（1）三組患者90例，因故脫落9例，其中A組2例中斷治療出院，B組3例脫管，1例中斷治療出院，C組3例死亡。入組81例。A組28例每次按方法①；B組26例按方法②；C組27例按方法③。三組患者均于置管后第1日，第10日，第20日和第30日于上機前，對患者導管出口皮膚與出口處導管和導管動靜脈口周圍進行細菌培養(yǎng)，同時留取血常規(guī)標本。

（2）記錄中心靜脈導管置管記錄單和導管護理記錄單，逐一填寫。置管記錄包括：患者的姓名、疾病、導管留置時間，置管地點、置管醫(yī)生。護理記錄包括患者的體溫，置管部位皮膚狀況（紅、腫、滲血、血腫），導管使用情況（是否堵管、流量不足）。

2.3 檢驗標準：細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)及種類，白細胞計數(shù)。

2.3.1 采樣及鑒定

2.3.1.1 標本采樣方法：采樣管為臨床使用的無菌拭子試管。采樣前，用無菌洗脫液浸濕棉拭子。

（1）導管口取樣：拆開包裹導管口的紗布，取下肝素帽，用棉拭子反復擦拭導管口5次。

（2）導管穿刺處皮膚取樣：除去導管出口處敷料，以穿刺點為圓心，用棉拭子在出口處5×5厘米內(nèi)環(huán)形擦拭。

2.3.1.2 細菌培養(yǎng)：將樣本均勻涂抹于5%－10%羊血平板及麥康凱平板上，放置于CO2培養(yǎng)箱，35℃下培養(yǎng)24小時。取出平板進行細菌圖片，生化鑒定（使用珠海迪爾生物有限公司板鑒定細菌）。

2.4 資料處理方法：統(tǒng)計材料采用SAS6.12統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)處理。對患者性別，年齡，等定量資料以均數(shù)±標準差（）表示；計數(shù)資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 基本資料：A組28例，男14例，女14例，B組26例，男12例，女14例，C組27例，男20例，女7例。三組患者性別比較P＝0.08＞0.05，三組平均年齡60.01±9.11，患者在性別與年齡之間無差異

3.2 三組患者體溫情況對比：對比 A、B、C三組患者無體溫＞38.5℃者，在第1天、第10天、第20天、第30天體溫＞37.5℃患者數(shù)量分析，三組比較P＞0.05，無統(tǒng)計學意義

3.3 三組患者插管部位皮膚狀況

3.3.1 插管部位紅腫情況：第30天時局部皮膚紅腫者A組為40.86%，B組為21.08%，C組為12.81%，A、C兩組比較P＜0.05，A、C兩組有統(tǒng)計學差異。

3.3.2 插管部位出血情況：三組患者插管后出血情況比較顯示，第10天時 A組61.56%，B組32.46%，C組31.04%，A、B兩組之間有差異（P＜0.05），A、C兩組之間有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.4 三組細菌培養(yǎng)結果

3.4.1 導管口細菌培養(yǎng)陽性比較：四個時間點，三組患者導管口細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)比較，P＞0.05，統(tǒng)計學無差異（表1）。

表1 導管口細菌培養(yǎng)陽性比較n（%）

3.4.2 導管出口（皮膚）細菌培養(yǎng)：導管出口（皮膚）第20天A組培養(yǎng)陽性率為27.00%，B組為25.07%，C組為5.7%，A、B兩組無統(tǒng)計差異（P＞0.05）A、C兩組比較（P＜0.05），B、C兩組比較（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義；第30天時A組培養(yǎng)陽性率為37.71%，B組為36.61%，C組為13.11%，A、B兩組無統(tǒng)計差異（P＞0.05）；A、C兩組比較（P＜0.05），B、C兩組比較（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 導管出口（皮膚）細菌培養(yǎng)陽性n（%）

3.5 三組患者白細胞計數(shù)比：采用卡方檢驗，分別對比A、B、C三組患者在第1天、第10天、第20天、第30天血常規(guī)中白細胞計數(shù)分析，各組呈少數(shù)病例（每組≤3例），結果均為P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

3.6 三組患者不同時間點，各項比較

3.6.1 A組四個時間點各項比較：A組患者插管部位出血情況，在四個時間點有明顯差異，P＝0.01＜0.05，有統(tǒng)計學意義

3.6.2 B組四個時間點各項比較：B組患者插管部位出血情況，在四個時間點有明顯差異，P＝0.01＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

3.6.3 C組四個時間點各項比較：C組患者插管部位出血情況，在四個時間點有明顯差異，P＝0.01＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

3.7 細菌培養(yǎng)種類：本實驗中培養(yǎng)細菌主要為表皮葡萄球菌、鏈球菌、草綠色葡萄球菌等?？紤]到本研究旨在研究消毒方式對細菌感染患者例數(shù)的影響，未對菌株數(shù)量詳細記錄。

4 結論

科學的導管護理方法可以破壞導管致病微生物及導管穿刺處皮膚細菌定植。導管護理方法三，有效的預防和控制了導管感染，延長導管使用壽命，適合臨床推廣與應用。

［1］汪紅等.血液透析患者臨時血管通路的類型及護理［J］.解放軍護理雜志，2008，4（25）：44－45

［2］皺毓媚等.血液透析導管相關菌血癥的護理對策［J］.浙江臨床醫(yī)學，2008，10（5）：709

［3］高荷玲等.285例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管及其在血液凈化中的應用體會［J］.中國血液凈化，2005，4（2）：108－109

［4］倪小冰.靜脈導管感染細菌學及相關因素的分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（6）：826－827