劉曉天

（黑龍江省大慶龍南醫(yī)院放射科 黑龍江 大慶 163453）

對于妊娠中期胎盤前置狀態(tài)或妊娠晚期前置胎盤致反復(fù)陰道出血需要引產(chǎn)者，臨床上采用何種方式終止妊娠以及怎樣減少和避免產(chǎn)后出血是產(chǎn)科工作中的一個棘手問題。中期妊娠時胎盤約占官腔面積的一半左右，而足月妊娠時胎盤所占官腔面積縮小至1／3—1／4。中期妊娠胎盤前置完全附蓋宮頸內(nèi)口者，可能發(fā)生大出血，臨床處理比較棘手。由于經(jīng)皮選擇性動脈栓塞技術(shù)（SAE）的發(fā)展，使中期妊娠引產(chǎn)術(shù)有了很大的進展，選擇性動脈栓塞為婦產(chǎn)科醫(yī)生解決術(shù)中失血這一難題，并且提供了一種有價值的新方法。子宮動脈選擇性栓塞術(shù)早年我科已經(jīng)開展，并且廣泛應(yīng)用于臨床，隨著臨床病例的增多，我們觀察單純子宮動脈栓塞術(shù)對于中期妊娠引產(chǎn)術(shù)患者的臨床療效并不十分滿意，通過我們的反復(fù)研究分析，發(fā)現(xiàn)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)術(shù)前子宮動脈選擇性栓塞的時機掌握以及栓塞范圍的選擇對于術(shù)中出血的控制起著關(guān)鍵性作用，準確確定中期妊娠引產(chǎn)術(shù)術(shù)前子宮動脈選擇性栓塞的最佳時機以及最佳栓塞范圍，可以取得令人滿意的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1月－2012年12月收治的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)患者60例，年齡26－42歲，平均年齡34歲，前置狀態(tài)并終止妊娠的患者共35例，孕周18～27周＋4，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦51例，其中有剖宮產(chǎn)史者17例。

B超檢查示15例胎盤完全覆蓋子宮內(nèi)口，提示為完全性中央型前置胎盤。

1.2 方法

1.2.1 造影及栓塞器材：PHILIPS CV－15血管造影機，4F＼5FCobra、Simmon導(dǎo)管，SP超微導(dǎo)管，明膠海綿條、明膠海綿顆粒，造影劑均為非離子型造影劑。

1.2.2 術(shù)前準備：在進行子宮動脈選擇性栓塞術(shù)前均詳細詢問病史，結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，確定引產(chǎn)術(shù)前栓塞時間，擬定治療方案。做好介入術(shù)前準備，包括備皮、碘過敏實驗等。

1.2.3 栓塞方法：采用Seldinger穿刺技術(shù)行股動脈穿刺，引入造影導(dǎo)管，分別對雙側(cè)子宮動脈造影觀察，其中30例進行雙側(cè)子宮動脈主干栓塞，30例根據(jù)雙側(cè)子宮動脈分支血供情況進行超選擇性栓塞。

2 結(jié)果

見表1。

表1 單純子宮動脈主干栓塞與超選擇性栓塞比較

本組60例患者中，全部采用常規(guī)4F＼5F導(dǎo)管，其中30例進行雙側(cè)子宮動脈主干栓塞，栓塞時間為術(shù)前24－48小時；30例根據(jù)雙側(cè)子宮動脈分支血供情況進行超選擇性栓塞，栓塞時間為術(shù)前24小時。經(jīng)我們研究得出結(jié)論，良好的控制栓塞時間、栓塞的血管范圍及劑量可明顯的降低引產(chǎn)術(shù)中出血量，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明比單純子宮動脈主干栓塞可減少40～50%，效果明顯提高。

3 結(jié)論

術(shù)前選擇選擇性動脈栓塞中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)前的應(yīng)用可以明顯減少數(shù)手術(shù)中的出血量，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險，提高了手術(shù)的成功率，為婦產(chǎn)醫(yī)生解決術(shù)中止血困難的問題提供了極為方便準確地治療方式。

4 討論

中期妊娠時胎盤約占官腔面積的一半左右，而足月妊娠時胎盤所占官腔面積縮小至1／3－1／4。中期妊娠胎盤前置完全附蓋宮頸內(nèi)口者，可能發(fā)生大出血，臨床處理比較棘手。所選擇病例共15例為完全性中央型前置胎盤，陰道分娩過程中及產(chǎn)后易發(fā)生難以控制的大出血。如果采用傳統(tǒng)的單純栓塞子宮動脈主干，引產(chǎn)術(shù)中出血量仍可能不能得以良好控制，采用超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，在造影明確子宮動脈分支血供的前提下，進行超選擇性的子宮動脈分支栓塞，術(shù)前有陰道流血者術(shù)畢基本停止，該15例均成功引產(chǎn)，引產(chǎn)時間短，無產(chǎn)后出血。

1979年Brown等首次成功將選擇性子宮動脈栓塞術(shù)用于治療產(chǎn)后出血。近年來，該手術(shù)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、宮頸妊娠、子宮肌瘤等，在減少子宮出血方面取得了肯定的效果 。我們采用明膠海綿顆粒實施子宮動脈超選擇性栓塞術(shù)并用于中央型前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)，可使胎盤局部血流減少甚至短時間終止血流，患者陰道出血量顯著減少，從而有效控制產(chǎn)前出血，并避免可能發(fā)生的產(chǎn)后大出血；胎盤血流阻斷、缺血，同時還可致胎兒死亡；子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧致收縮加強，可誘發(fā)和促進流產(chǎn)。明膠海綿為短效栓塞劑，導(dǎo)入血管后，僅阻塞子宮動脈末梢以上的管腔，而不栓塞毛細血管網(wǎng) ；還可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，約2周后血栓開始逐漸被吸收。阻斷的子宮動脈分支，在栓塞后10－14d大多可再通，恢復(fù)子宮供血功能。超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能及正常子宮肌組織有無影響已受到關(guān)注。Descargues等對31例產(chǎn)后出血行子宮動脈栓塞術(shù)患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者月經(jīng)及生育功能未受影響。研究發(fā)現(xiàn)，使用合適的栓塞劑在正常栓塞的情況下，不影響年輕婦女的性激素分泌功能，也不會引起卵巢功能早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)，超選擇性動脈栓塞術(shù)對卵巢排卵功能的影響是輕微、短暫和可逆的。

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