龍開均 龍治平 王 坤 吳英俊

（貴州省凱里市第一人民醫(yī)院 貴州 凱里 556000）

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種患者股骨下端15cm之內(nèi)所發(fā)生的骨折類型，該類骨折大多是由交通事故的發(fā)生所引起，而且患者骨折情況較為嚴(yán)重，并發(fā)癥多，致殘率較高，股骨遠(yuǎn)端骨折占股骨骨折的4%～7%，是臨床上較為棘手的一種骨折性疾?。?］。2004年1月至2012年12月，筆者采用順行交鎖髓內(nèi)釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折98例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組共98例，按就診先后順序隨機(jī)分為順行交鎖髓內(nèi)釘固定組、逆行交鎖髓內(nèi)釘固定組和解剖鋼板內(nèi)固定組（鋼板組）。三組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。（1）順行髓內(nèi)釘組30例，男20例，女10例，年齡21～75（43.73.2）歲。按 AO分型：A1型5例，A2型4例，A3型8例；B1型3例，B2型3例，B3型2例；C1型2例，C2型2例，C3型1例。閉合性骨折28例，開放性骨折2例。合并傷：同側(cè)脛骨骨折5例，髕骨骨折1例，半月板損傷1例，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷1例，腘動脈損傷1例。（2）逆行髓內(nèi)釘組35例，男22例，女13例，年齡21～75（42.77.2）歲。按 AO 分型：A1型6例，A2型5例，A3型10例；B1型4例，B2型3例，B3型2例；C1型2例，C2型2例，C3型1例。閉合性骨折32例，開放性骨折3例。合并傷：同側(cè)脛骨骨折7例，髕骨骨折1例，半月板損傷2例，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷1例，腘動脈損傷1例。（3）鋼板組33例，男21例，女12例，年齡20～73（39.59.7）歲。AO分型：A1型4例，A2型3例，A3型10例；B1型4例，B2型4例，B3型3例；C1型2例，C2型1例，C3型2例。閉合性骨折30例，開放性骨折3例。合并傷：同側(cè)脛骨骨折8例，髕骨骨折2例，半月板損傷1例，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷1例，腘動脈損傷1例。所有手術(shù)均在軟組織腫脹高峰期后進(jìn)行，開放性骨折初期予以清創(chuàng)縫合，骨牽引，傷口愈合后再手術(shù)。術(shù)前2h靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法：采取仰臥位，膝下墊高使膝關(guān)節(jié)屈曲位30～40度，對C型骨折先復(fù)位固定股骨髁間骨折，然后按髁上骨折處理。

1.2.1 順行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)：采用硬膜外麻醉或腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉，C臂X線機(jī)透視下行牽引閉合復(fù)位，沿大轉(zhuǎn)子頂端向上作3～5 cm切口，緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣用尖錐鉆開骨髓腔并依次擴(kuò)髓，直至擴(kuò)到比預(yù)選髓內(nèi)釘周徑大1mm以上。C臂X線機(jī)透視下插入已預(yù)先將主釘遠(yuǎn)端鎖孔以下部分截除的髓內(nèi)釘（使鎖釘位置更下），達(dá)距內(nèi)外髁遠(yuǎn)端平面1.5cm處。合并關(guān)節(jié)面骨折者，遠(yuǎn)端2枚或1枚鎖釘改用松質(zhì)骨螺釘固定。有2例骨折髓內(nèi)釘固定后發(fā)現(xiàn)斷端仍有少許擺動、成角，均加用小鋼板單側(cè)骨皮質(zhì)螺釘固定，小鋼板盡量置于外下側(cè)或張力側(cè)。

1.2.2 逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)：采用硬外麻或腰麻，清理關(guān)節(jié)，暴露骨折端及進(jìn)針點，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，將骨折復(fù)位，必要時采用斯氏針撬撥復(fù)位，穿針或大號巾鉗暫時固定，達(dá)關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)外髁解剖復(fù)位。髁上不強求解剖復(fù)位，要求維持正常力線，注意在擴(kuò)髓和插入髓內(nèi)釘前，糾正旋轉(zhuǎn)、短縮及成角畸形，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，經(jīng)髕韌帶小切口置入逆行交鎖髓內(nèi)釘。進(jìn)釘點位于髁間窩后交叉韌帶止點偏前方或髁間最高點偏內(nèi)方。置釘時注意保護(hù)髕韌帶，先置入遠(yuǎn)端鎖釘，避免主釘突入關(guān)節(jié)，然后牽引，再置入近端鎖釘。對C型骨折，斯氏針維持內(nèi)外髁解剖復(fù)位后予以2枚雙螺釘鎖釘鎖入，以達(dá)到髁間加壓的目的，增加固定穩(wěn)定性，對髁部其他骨折塊可予以空心釘固定，但應(yīng)注意加壓適度，保持其遠(yuǎn)端特別是髕股切跡的正常形態(tài)，清除內(nèi)固定術(shù)后殘留的碎片，主釘尾用帽封口。

1.2.3 解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)：切口同逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定但稍長些，直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，先用克氏針固定骨折塊，經(jīng)克氏針用1～2枚空心釘固定，使髁間得到適當(dāng)加壓及牢固，再選用合適的解剖鋼板安裝并固定，6例開放性骨折中，2例CustiloⅡ型患者清創(chuàng)后行開放復(fù)位內(nèi)固定，一期閉合傷口；1例因合并傷清創(chuàng)閉合傷口，再行二期內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理：對于固定不牢、合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、腘動脈損傷或其他嚴(yán)重合并傷者予石膏托制動3～4周。固定牢固者于術(shù)后24～48h拔除引流管，置于CPM上練習(xí)，間歇期鼓勵患者進(jìn)行主動功能鍛煉，X線片顯示連續(xù)性骨痂生長時開始下地部分負(fù)重活動。

1.4 療效評價：采用M erchant膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)判定療效，分析骨折類型、手術(shù)時間、術(shù)后開始功能鍛煉的時間、內(nèi)固定術(shù)式等因素與最終功能的關(guān)系。

2 結(jié)果

98例患者隨訪6～24個月（平均10個月）。發(fā)生骨折不愈合9例，其中順行髓內(nèi)釘組6例（A1、B2、C1型各2例）逆行髓內(nèi)釘組1例（A3型），解剖鋼板組2例（C2、C3型各1例）。骨折臨床愈合后3個月用Merchant膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)判定療效，順行髓內(nèi)釘組優(yōu)良率73.3%，逆行髓內(nèi)釘組的優(yōu)良率為88.6%，鋼板組為75.8%，逆行髓內(nèi)釘組療效好于順行髓內(nèi)釘組和鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝1.978，P＝0.048），見表1。術(shù)后早期（24～72h）開始進(jìn)行功能鍛煉者56例，晚期（術(shù)后1周以上）進(jìn)行功能鍛煉者12例。

表1 兩種不同治療方法的療效比較（n）

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性，常波及關(guān)節(jié)面治療較為困難［2］。骨折類型與術(shù)后療效密切相關(guān)。距股骨髁關(guān)節(jié)面12.5～15cm的股骨骨折稱為股骨遠(yuǎn)端骨折，多為高能量損傷所致，具有多發(fā)性、粉碎性及不穩(wěn)定性，往往波及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面的骨折可發(fā)生在矢狀面、冠狀面及橫斷面，加之股骨髁部為松質(zhì)骨，髁上髓腔寬大，臨床選擇內(nèi)固定物較為困難。本組C型骨折優(yōu)良率低于A、B型，且C3型優(yōu)良率最低，A型中A1、A2型優(yōu)于A 3型。筆者分析骨折類型影響預(yù)后的主要因素：（1）關(guān)節(jié)面完整性破壞的程度，C3型骨折關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞而療效較差。（2）關(guān)節(jié)面重建后的穩(wěn)定性，B型骨折術(shù)后可獲得可靠的內(nèi)固定而療效較佳。（3）股骨遠(yuǎn)端骨折的粉碎程度。本組有1例C3型髁上部嚴(yán)重粉碎性骨折，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，發(fā)生骨折不愈合，需行二期植骨處理，最終療效為可。

股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法很多，應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇合適的內(nèi)固定方式。越來越多的學(xué)者［3］認(rèn)為與鋼板內(nèi)固定比較，逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定有如下優(yōu)勢：（1）髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)要求，能有效防止骨折復(fù)位后的短縮和旋轉(zhuǎn)移位，從而達(dá)到堅強固定。（2）可閉合復(fù)位穿釘，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，不影響骨折局部軟組織，有利于骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（3）可以靠骨釘撐起塌陷的髁上骨碎片，減少植骨量。其缺點：（1）復(fù)雜骨折，如A3型骨折，周圍骨折塊由于髓內(nèi)釘?shù)淖钃蹼y以固定而穩(wěn)定性差，可導(dǎo)致骨折端的異?；顒樱踔涟l(fā)生髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力集中而折斷。（2）閉合復(fù)位只適合部分骨折。（3）膝關(guān)節(jié)屈曲功能差者進(jìn)釘可能有一定困難。本組資料顯示，逆行交鎖髓內(nèi)釘固定較適合A1、A 2、A3、C1和C2型骨折，其中A型為最佳適應(yīng)證。但近年有研究表明B、C3型股骨遠(yuǎn)端骨折采用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)88.2%［2］。

順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可有效地防止骨折遠(yuǎn)近端的側(cè)方移位、成角和旋轉(zhuǎn)移位。同時，交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，可增進(jìn)骨折斷端之間的應(yīng)力，刺激骨痂生長，有利于早期下地行走，促進(jìn)骨折愈合，但在臨床實踐中患者的愈合率還比較低。

而解剖鋼板是針對股骨下段和外髁特殊解剖形狀設(shè)計，其遠(yuǎn)端部提供多孔，可通過螺釘將多個骨折塊同時固定，構(gòu)成主體固定類型，操作簡單靈活，可應(yīng)用于A、C型骨折，對股骨髁完整性嚴(yán)重破壞的C3型骨折具有其他內(nèi)固定物無法取代的優(yōu)勢。但其缺點是骨端剝離范圍廣，易發(fā)生骨折不愈合，另外解剖鋼板內(nèi)固定需要依靠髓內(nèi)植骨將股骨髁上的粉碎骨塊支撐復(fù)位。本組應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定的2例C3型骨折，均愈合良好。

術(shù)后早期功能鍛煉能減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，避免膝關(guān)節(jié)僵直，因此，指導(dǎo)鼓勵患者正確進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)固定牢固程度決定CPM活動范圍。無論有無外固定鼓勵股四頭肌舒縮運動，術(shù)后6～8周，視骨折愈合情況，逐步下地負(fù)重。

［1］戎毅.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與動力踝螺釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較［J］.中國實用醫(yī)藥.2011（16）：319

［2］王笑磊.順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨骨折的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué).2011（06）：411

［3］劉華彥，李龍，唐運鵬.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折88例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學(xué).2009（07）：119