鄭麗玲，黃小鳳，周冰新

（1.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.福建省漳州衛(wèi)生職業(yè)學院，福建 漳州 363000）

新生兒死亡率是衡量國家和地區(qū)醫(yī)療水平及社會經(jīng)濟發(fā)展程度的重要指標之一。本文通過對我院新生兒科近8年來259例住院新生兒死亡患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討新生兒的死亡率及其死亡病因的變化，以提高新生兒的搶救成功率，降低院內感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年12月我院共收治新生兒患者9 196例(剔除過期產(chǎn)兒)，足月兒6 856例，早產(chǎn)兒2 340例，死亡259例(早產(chǎn)兒176例，足月兒83例)。將259例死亡新生兒按時間段分為2003-2006年(前4年)和2007-2010年（后4年）兩組，分析新生兒、早產(chǎn)兒、足月兒死亡率和死亡原因變化。

1.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件進行分析，采用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生兒住院死亡情況變化 2003-2010年共住院新生兒9 196例，死亡259例，新生兒死亡率為2.82%，前后4年死亡率比較有下降趨勢，但不顯著(P>0.05)。早期新生兒死亡率為1.81%，后4年死亡率(1.46%)比前4年死亡率(2.45%)有明顯下降(P<0.01)。早產(chǎn)兒死亡率(7.52%)是足月兒死亡率（1.21%）的6.76倍。早產(chǎn)兒后4年死亡率（6.60%）比前4年死亡率（10.11%）有明顯下降(P<0.01)。足月兒前后4年死亡率有下降趨勢，但不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2 新生兒死亡原因及其變化 2003年-2010年前3位死因共占82.63%(214/259)，第1位死因新生兒感染占29.73%(77/259)，第2位死因新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）占28.57%(74/259)，第3位死因新生兒窒息占24.32%(63/259)。早產(chǎn)兒和足月兒主要死因及其變化見表2。

表1 前后4年新生兒、早期新生兒、早產(chǎn)兒、足月兒死亡人數(shù)和死亡率比較（%）

表2 259例死亡新生兒前后4年死因情況[例（%）]

2.3 新生兒早期死亡主要死因及其變化 早期死亡新生兒占所有死亡人數(shù)的64.1%（166/259），其中早產(chǎn)兒占 79.5%（132/166），足月兒占 20.5%（34/166）。早期早產(chǎn)兒死亡主要原因是呼吸窘迫綜合征，占44.7%，其次是感染，占28.8%，而早期足月兒死亡主要原因是窒息，占70.5%，感染所占比例為11.8%

4 討論

4.1 新生兒總體死亡情況分析 嬰兒死亡率是反映一個國家的政治、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生、婦幼保健水平的基本指標之一。由于新生兒死亡約占嬰兒死亡的2/3，因此新生兒死亡率也被提到同等重要的地位[1]，減少新生兒死亡率是降低我國嬰兒死亡率的關鍵。我院8年來住院新生兒例數(shù)9 196例，死亡259例，死亡率為2.82%，其中早期新生兒死亡占645%(166/259)，足月兒死亡占32%，早產(chǎn)兒死亡占68%。近年來感染性疾病已有逐年減少的趨勢，但目前我國新生兒感染性疾病的發(fā)病率和死亡率仍占新生兒疾病首位[2]。表2資料顯示新生兒死亡前3位的原因為新生兒感染、新生兒窒息和新生兒呼吸窘迫綜合征，其中新生兒感染居首位。前后4年死亡原因發(fā)生變化，新生兒窒息、RDS死亡率明顯下降，新生兒感染死亡明顯上升。這是因為隨著新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的設立，及其新生兒呼吸支持技術的改進、肺表面活性物質的應用和腸內腸外營養(yǎng)策略的發(fā)展等大大改善早產(chǎn)兒預后[3]，從而降低了呼吸窘迫綜合征的死亡率。而隨著新生兒窒息復蘇搶救技術的成熟，提高新生兒窒息復蘇技術，加強產(chǎn)、兒科協(xié)作是成功的關鍵[4]，所以我科和產(chǎn)科合作，大大降低了窒息死亡率。而感染引起的死亡有上升，目前我們NICU主要存在的感染危險因素包括：如體重≤1 500 g、胎齡≤32周、侵入性操作、胃腸外營養(yǎng)、抗生素的應用、延長住院時間等，隨著我科NICU的發(fā)展，我們先后開展了上述有創(chuàng)性的操作，增加了感染的機會?？刂婆c預防醫(yī)院感染是NICU治療和護理工作的一個主要挑戰(zhàn)，明確醫(yī)院感染的危險因素對正確制定防控措施是必不可少的[5]。因此，應重視潛在危險因素的預防，要強化醫(yī)護人員洗手意識，對極低出生體重兒實行早期微量喂養(yǎng)。我們發(fā)現(xiàn)持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)比間斷鼻飼喂養(yǎng)有更多優(yōu)點，如達到完全胃腸內喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間及平均靜脈補液時間縮短，提高喂養(yǎng)耐受性，降低減少并發(fā)癥等，應合理使用抗生素，對呼吸機及中心靜脈置管等裝置需加強護理，定期消毒并對感染進行監(jiān)測等。

4.2 早期新生兒死亡情況分析 前4年共有613例，死亡79例，死亡率占2.45%，后4年共有1 727例，死亡87例，死亡率占1.46%，有明顯下降的趨勢。近年來隨著孕期保健和NICU技術的提高，新生兒死亡率雖有所下降，然而最新的統(tǒng)計仍表明：新生兒死亡仍占所有5歲以下兒童死亡的37%，且大多數(shù)新生兒死亡（約75%）發(fā)生在生后第1周[6]，所以早期新生兒死亡率高低對整個新生兒期死亡率的影響是舉足輕重的[7]。早期新生兒指生后1周以內的新生兒，也屬于圍生兒，處于高危狀態(tài)，這是因為新生兒剛開始獨立生活，內外環(huán)境發(fā)生了巨大變化，由于其生理調節(jié)和適應能力還不成熟，以及一些先天畸形等因素，使發(fā)病率較高，死亡率也較高。而其發(fā)病率和死亡率在整個新生兒期最高，需要加強監(jiān)護和護理[8]，如何降低早期新生兒死亡率已經(jīng)成為國內醫(yī)學研究的重要課題之一。我院早產(chǎn)兒早期死亡原因主要是呼吸窘迫綜合征，而足月兒早期死亡主要原因是窒息。由于早產(chǎn)兒發(fā)育尚未成熟，抵抗力差，易發(fā)生肺透明膜病、感染等，因此做好圍產(chǎn)期保健，加強孕期衛(wèi)生的宣教，注重孕期營養(yǎng)，增強孕婦的自我保護意識，是預防早產(chǎn)的重要措施[9]。同時我們要注重新生兒醫(yī)護人員隊伍建設，定期輸送專業(yè)醫(yī)師和護理人員到上一級醫(yī)院進修、培訓，建立一支優(yōu)秀的醫(yī)務人員隊伍，并合理更新醫(yī)療設備，加強對危重新生兒的搶救，提高搶救成功率，使得新生兒死亡率和早期新生兒死亡率成穩(wěn)定下降趨勢，特別是早期新生兒死亡率的下降。所以要提高窒息搶救水平，加強對危重新生兒的監(jiān)護。

4.3 早產(chǎn)兒死亡情況分析 本組新生兒死亡259例，早產(chǎn)兒占67.95%(176/259)，是足月兒的2.21倍(83/259)，早產(chǎn)兒仍然是住院新生兒死亡的主要群體。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學水平的發(fā)展，宮內及產(chǎn)時及時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)胎兒宮內的危象，適時地終止妊娠，增加早產(chǎn)發(fā)生率。據(jù)中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組“中國新生兒流行病學調查資料”，我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為8.1%，較1992年18城市的調查資料上升了3.2個百分點[10]。我院為三級甲等醫(yī)院，接受許多下級醫(yī)院轉診的高危孕婦和高危新生兒，導致我科早產(chǎn)兒逐年上升，后4年比前4年增加2.74倍（1727/631），但隨著我院產(chǎn)科圍產(chǎn)保健水平和各種并發(fā)癥治療水平的提高，及危重新生兒救護水平提高，使得早產(chǎn)兒死亡率逐年下降，后4年死亡率(6.60%)比前4年死亡率(10.11%)顯著性下降，差別具有統(tǒng)計學意義。本資料分析，NRDS是早產(chǎn)兒死亡的主要原因。我院產(chǎn)科加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療，對有早產(chǎn)高危因素的孕母在產(chǎn)前應用腎上腺皮質激素，促進胎兒肺成熟及對產(chǎn)后有適應證的新生兒應用外源性肺泡表面活性物質（PS）以減少肺泡表面張力，本病發(fā)病率大幅度下降、病情減輕。對于轉入我科NRDS的早產(chǎn)兒，主要應用機械通氣為主（PS價格昂貴，使用存在一定的局限），效果顯著，但也增加肺氣漏、呼吸機相關性肺炎等風險。近年來，應用氣泡式鼻塞持續(xù)氣正壓通氣(Bubble nasal continuous positive airway pressure，BNCPAP)防治早產(chǎn)兒NRDS的研究引起重視[11]，國內研究的比較少，肖作源等[12]研究認為在臨床上對生后早期(半小時內)應用壓力為8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的BNCPAP對于預防及治療胎齡28周或以上早產(chǎn)兒NRDS是安全有效的。近1年來，我科參照肖作源等方法應用氣泡式鼻塞持續(xù)氣正壓通氣，在臨床也起得預防和降低NRDS死亡率的效果。

4.4 足月兒死亡情況的分析 前4年足月兒首要的死亡原因是新生兒窒息，占足月兒死亡率的72.5%。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內窘迫）的延續(xù)，常引起多器官功能損害，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。預防窒息的發(fā)生及窒息后的正確復蘇是降低新生兒窒息死亡的重要措施。我國至20世紀80年代起約每10年更新一次《新生兒窒息復蘇指南》，均與國際水平接軌[13]，2005年我國發(fā)布了第四版《新生兒窒息復蘇指南》[14]，逐級舉辦了全國各地師資培訓。近年來我院全面推行產(chǎn)、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士及麻醉師新生兒復蘇技術培訓，2007年起兒科醫(yī)生進病房工作，產(chǎn)兒科聯(lián)合搶救新生兒窒息，不斷總結經(jīng)驗教訓，提高復蘇的成功率，明顯降低窒息死亡率。

總之，新生兒科醫(yī)生應盡早識別出危重新生兒，按各種疾病的高度危險期積極救治，同時提高早產(chǎn)兒極低或超低體重兒的監(jiān)護和治療水平，以降低住院新生兒的病死率。

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