黃珠能，陳秋燕，司馬貫忠，劉海英

（1.深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518102；2.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518108）

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是指針對某種疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理，它可避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案的隨意性，提高了費用、預后等的可評估性。它逐漸成為既能保證醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，又能實施標準化管理，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進、循證醫(yī)學思想的醫(yī)療管理模式[1]。為了推進公立醫(yī)院改革，規(guī)范臨床診療行為，提高診療效率及降低患者醫(yī)療費用等，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，以探索建立適合我國的臨床路徑管理制度、運行機制[2]。

我院兒科每年診治大量輪狀病毒腸炎的患者，傳統(tǒng)路徑下不同醫(yī)師有不同的治療方案，增加了治療的隨意性，存在抗生素濫用的情況，住院時間過短，患者不配合檢查，患者滿意度、對醫(yī)護配合度不高等眾多問題。在衛(wèi)生部已制定好輪狀病毒腸炎臨床路徑并試點推行臨床路徑的大環(huán)境下，擬進行相關(guān)試點及研究工作。我院兒科住院的輪狀病毒腸炎病例實施臨床路徑管理至今，已取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年5月至2012年2月在深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院兒科住院輪狀病毒腸炎100例為觀察組，調(diào)閱既往兩年實施傳統(tǒng)路徑的輪狀病毒腸炎100份病歷為對照組，年齡1個月～4歲。入院時為病程的1～5 d，大便輪狀病毒(RV)抗原呈陽性反應(yīng)，符合RV腸炎診斷標準[3]，兩組間性別、年齡、病程、癥狀體征等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 性別（例） 年齡（歲） 病程（d）發(fā)熱男女觀察組(n=100)對照組(n=100)統(tǒng)計值P值60 66 40 34重度脫水10 9 χ2=0.772 0.380 12.71±7.409 11.30±6.511 t=1.406 0.163 3.12±1.320 3.19±1.331 t=0.321 0.749癥狀體征（例）輕中度脫水90 91 χ2=0.058 0.809 61 59 χ2=0.083 0.773

1.2 方法

1.2.1 臨床路徑表的制定與實施 醫(yī)院成立臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導小組、實施小組，進行臨床路徑的人員培訓；要求兒科對所有住院的輪狀病毒腸炎患者均進行臨床路徑管理；要求人人按職責和規(guī)范操作。根據(jù)輪狀病毒腸炎的疾病特點，結(jié)合本院的實際情況，除相關(guān)科室工作協(xié)助外，主要由本科醫(yī)療和護理組制定實施臨床路徑表。表的內(nèi)容以表格化的護理路線圖來表示，按住院時間制定輪狀病毒腸炎臨床路徑表單，分為主要診療工作、重點醫(yī)囑、病情變異記錄等，有每日標準化醫(yī)囑和規(guī)范化護理工作計劃及質(zhì)量目標(包括入院時評估患者、緊急措施、入院時病情告知、健康教育、治療目標、輔助檢查、藥物包括抗生素使用的條件、靜脈輸液條件等、上級醫(yī)師查房、護理措施、出院評估、出院帶藥及指導等)，使患者從入院到出院得到規(guī)范干預。住院期間及出院后進行醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查（通過本科人員調(diào)查表獲得患方滿意度、信任度等評分；通過調(diào)查表獲得醫(yī)護方的療效評估、患者配合度，以及通過中介調(diào)查反饋）。

1.2.2 觀察組采用臨床路徑方法 收集臨床路徑管理下該病種住院天數(shù)、總費用、藥費、抗生素使用天數(shù)、滿意度、療效等多方面的信息。

1.2.3 對照組采用傳統(tǒng)路徑方法 調(diào)閱并收集符合條件(見一般資料)的既往未實施臨床路徑的兩年輪狀病毒腸炎病歷，統(tǒng)計傳統(tǒng)路徑下該病種的住院天數(shù)、總費用、藥費、抗生素使用天數(shù)、滿意度、療效(療效判斷根據(jù)1998年全國腹瀉防治學術(shù)研討會組織委員會制定的標準[4]。顯效：治療72 h內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復正常，全身癥狀消失；有效：治療72 h糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善；無效：治療72 h糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS V19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者住院天數(shù)、總費用、藥費、抗生素使用天數(shù)、滿意度、療效等差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者療效比較（例）

表3 兩組各項觀察指標比較(±s)

表3 兩組各項觀察指標比較(±s)

組別觀察組(n=100)對照組(n=100)統(tǒng)計值P值住院天數(shù)(d)3.35±0.95 4.82±1.42 t=9.308<0.05總費用(元)815.76±155.84 1179.95±426.22 t=7.922<0.05藥費(元)155.40±69.29 284.52±148.60 t=8.046<0.05抗生素使用天數(shù)(d)1.01±1.31 3.67±1.68 t=12.757<0.05滿意例數(shù)(例)87 65 χ2=13.268<0.05

3 討論

臨床路徑使患者家屬獲得預期住院天數(shù)和預期醫(yī)療費用等信息，在一定程度上增加其對從入院到出院的全過程了解，增加其主動配合并參與診療過程，從而減少出院后因再次出現(xiàn)嚴重脫水或電解質(zhì)紊亂等原因而再次住院的風險。路徑管理促進醫(yī)護人員與患者家屬的溝通，從而減少家屬因各組原因提早出院而退出路徑或變異。路徑管理促進醫(yī)患交流，使患兒家屬主動參與到治療中來，從而提高了患者的滿意程度[5]。臨床路徑表的應(yīng)用簡化了醫(yī)療程序，可使醫(yī)護人員有預見和有計劃地工作，避免了由于個人水平、能力不同而造成遺漏和疏忽，降低醫(yī)療差錯風險，簡化了簽名和記錄，更容易把握工作重點，降低醫(yī)療成本，減輕了醫(yī)護人員的工作量，提高醫(yī)護人員的滿意度[6]。本組資料顯示，應(yīng)用臨床路徑降低了患者的住院天數(shù)，減少抗生素的使用[7-8]，藥費下降，降低了住院費用，兩組各組數(shù)據(jù)均有差異有統(tǒng)計學意義。但各項數(shù)據(jù)與國內(nèi)外醫(yī)院報道的結(jié)果相比有一定的差距，并且尚未把物價變化、人們的支付水平變化等因素考慮在內(nèi)，故提示我們?nèi)孕鑼δ壳爸贫ǖ呐R床路徑不斷完善。

總之，基層醫(yī)院輪狀病毒性腸炎臨床路徑的實施對于促進單病種管理有積極意義。能夠提高該病重患者的滿意度及對醫(yī)生、護士的配合程度、信任度；能夠減少抗生素濫用，增加必要的輔助檢查，從而提高療效、降低醫(yī)療風險、降低醫(yī)療費用、提高治愈率。臨床路徑下的治療有明顯優(yōu)勢，既保證了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，又兼顧患者醫(yī)療費用負擔，解決了老百姓“看病難，看病貴”的問題，產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。技術(shù)上基層醫(yī)院的醫(yī)生更容易掌握，為兒科乃至整個醫(yī)院推行臨床路徑管理積累經(jīng)驗；有利于醫(yī)療活動的規(guī)范化管理?？上蛐l(wèi)生決策部門反饋基層醫(yī)院試行路徑管理信息，為進一步完善臨床路徑管理提供實踐依據(jù)，使之能更好的推廣并為臨床工作服務(wù)。

本研究對輪狀病毒腸炎的合理治療及控制醫(yī)療費用提供了有益的數(shù)據(jù)，但仍需與更多醫(yī)療單位數(shù)據(jù)進行對比以選擇更好的方案。

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