侯 常，柴洪佳，鄒志潔，陳碧暉

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院a.婦產(chǎn)科；b.中醫(yī)婦科；c.生殖醫(yī)學(xué)科，廣州 511400）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔處異常生長(zhǎng)所致的疾病，生育期女性發(fā)病率為5%～15%，可引起進(jìn)行性加重的腹部疼痛、月經(jīng)失調(diào)及不孕，嚴(yán)重影響了婦女的健康和生活質(zhì)量，被視為“良性癌”［1］。目前手術(shù)尤其是腹腔鏡保守性手術(shù)，因其在癥狀改善和利于受孕方面優(yōu)于藥物，而被認(rèn)為是首選治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，2 年復(fù)發(fā)率為 21.5%，5 年復(fù)發(fā)率為 30～50%［2］。筆者自2010年12月至2012年6月，采用中藥配合人工授精對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡術(shù)后患者進(jìn)行鞏固治療，促進(jìn)殘余病灶的消散吸收，預(yù)防術(shù)后病灶復(fù)發(fā)，改善盆腔環(huán)境，再結(jié)合現(xiàn)代輔助生育技術(shù)，提高了患者的妊娠率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在廣州市番禺區(qū)南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院門診就診的子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡術(shù)后患者50例，均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1997年頒布的《中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究指導(dǎo)原則》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證屬血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床表現(xiàn):漸進(jìn)性痛經(jīng)，經(jīng)期小腹、腰骶不適，進(jìn)行性加??；周期性直腸刺激癥狀，進(jìn)行性加??；后穹窿、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢；月經(jīng)前后附件包塊有明顯之大小變化（未經(jīng)抗感染治療）。納入標(biāo)準(zhǔn):1）腹腔鏡下可見病灶，參考病理檢查結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜異位癥；2）術(shù)后未經(jīng)任何治療；3）中醫(yī)辨證屬血瘀證；4）患者或配偶符合人工授精適應(yīng)證要求。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。?）合并有惡性腫瘤病史；3）炎癥未得到控制；4）妊娠期或哺乳期；5）受試者依從性差性。將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組25例。2組患者年齡、病程、不孕年限等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表 1。

表1 2組患者基本指標(biāo)的比較

表1 2組患者基本指標(biāo)的比較

組別 n 年齡/歲 病程/年 不孕年限/年治療組 25 29.6±6.5 5.2±3.1 5.2±3.1對(duì)照組 25 30.2±5.4 4.8±2.8 4.8±2.8

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)

2組患者均采用德國(guó)蛇牌集團(tuán)生產(chǎn)的全套腹腔鏡器械。在全身麻醉下于臍孔上緣或下緣橫行切開插入10 mm Trocar，由此放入腹腔鏡，分別于雙側(cè)下腹行第2、3個(gè)穿刺點(diǎn)，先行腹腔鏡下分期，分期明確后，按鏡下所見的病變分別進(jìn)行盆腔粘連分離術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)。經(jīng)過上述手術(shù)后，常規(guī)行子宮輸卵管美藍(lán)通液術(shù)，通過直視輸卵管，了解其通暢情況。術(shù)畢腹腔放置低分子右旋糖酐或透明質(zhì)酸鈉。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染。

1.2.2 術(shù)后藥物治療

治療組，1）口服中藥?；痉剿?菟絲子20 g，黃精 15 g，丹參 15 g，香附 15 g，三七 10 g，浙貝母 10 g。月經(jīng)期:基本方加蒲黃10 g，五靈脂10 g，益母草30 g，延胡索15 g，用 3～5 d；相當(dāng)于卵泡期:基本方加三棱 10 g，劉寄奴 10 g，山茱萸 10 g，用 7～10 d；相當(dāng)于排卵期:基本方加路路通15 g，黃芪20 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，用3 d；相當(dāng)于黃體期:基本方加巴戟天10 g，肉桂 5 g，女貞子 15 g，熟地黃 15 g，用 7～10 d?？筛鶕?jù)患者體質(zhì)情況略有加減，但藥物加減不超過2味，每日1劑，水煎2次，分服。2）中藥灌腸:采用復(fù)方毛冬青灌腸液（毛冬青、敗醬草、忍冬藤各6000 g，大黃、枳殼各 3000 g，煎液配成 20%）100 mL，每晚保留灌腸，每日1次，經(jīng)期停用。灌腸前排空大便，灌腸后保證藥液停留4 h以上。3）中藥外敷:外用雙柏散（大黃、側(cè)柏葉各1000 g，薄菏、澤蘭、黃柏各250 g，混合研細(xì)備用）50～100 g，開水蜜調(diào)，外敷下腹部痛處，并予紅外線照射法直接照射于盆腔疼痛處，30 min·次-1，1～2 次·d-1，經(jīng)期停用。 以上方法連續(xù)治療3個(gè)月。對(duì)照組:采用戈舍瑞林緩釋植入劑（AstraZeneca UK Limited，批號(hào):20 040447）3.6 mg腹前壁注射,第28天1次,共計(jì)3次。

1.2.3 人工授精

以卵泡刺激素（FSH）/尿促性腺激素（HMG）促排,優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm，且個(gè)數(shù)不超過3個(gè),給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 U肌內(nèi)注射，誘發(fā)排卵,在HCG注射后36 h進(jìn)行第1次人工授精。窺器暴露子宮頸，直視下將0.3～0.6 mL活精用1 mL注射器連接無損傷性導(dǎo)管，通過宮頸管緩慢注入宮腔，患者術(shù)后休息30 min。次日復(fù)查B超，已排卵者給予黃體酮20 mg肌內(nèi)注射，12 d為1個(gè)療程；若未排卵者可再次人工授精，14 d后檢查血HCG及孕酮（P），確定懷孕，28 d后復(fù)查B超確定宮內(nèi)妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察2組患者治療前后痛經(jīng)程度評(píng)分、糖類抗原 125（CA125）及子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）變化，排卵率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率情況；2）伴隨癥狀（肛門墜痛、性交痛、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量過多等），各癥狀按照無、輕、中、重分級(jí)，分別計(jì)為 0、1、2、3 分［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者子宮內(nèi)膜異位癥改善情況的比較

2組患者治療前痛經(jīng)癥狀及血清CA125水平、EMAb陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)藥物治療后，2組患者痛經(jīng)癥狀較治療前明顯改善，血清CA125水平及EMAb陽性率均顯著下降（均 P＜0.05）；2 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者藥物治療前后痛經(jīng)評(píng)分、CA125水平及EMAb陽性率的比較 x+s

2.2 2組患者伴隨癥狀改善情況的比較

患者治療前各項(xiàng)癥狀評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)藥物治療后，2組患者肛門墜痛、性交痛、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量過多等伴隨癥狀較治療前均有明顯改善（均P＜0.05），2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 2組患者藥物治療前后伴隨癥狀得分比較

2.3 患者藥物治療后輔助生育情況的比較

治療組患者經(jīng)中藥綜合治療3個(gè)月后，即開始進(jìn)行促排卵及人工授精。對(duì)照組患者經(jīng)48～93 d后，恢復(fù)月經(jīng)后即行促排卵及人工授精。2組患者周期排卵率、3個(gè)人工授精周期累計(jì)妊娠率及流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均相似，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表 4。

表4 2組患者藥物治療后輔助生育情況的比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，好發(fā)于25～45歲女性，該類患者多有生育要求，保留生育能力的手術(shù)治療是其主要的治療方式，以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為此病治療的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。腹腔鏡技術(shù)在解決生殖障礙方面有無可比擬的優(yōu)越性，集診斷和治療于一體，對(duì)可疑子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者或臨床不明原因的不孕癥患者，通過清晰地觀察盆腔的病變確定病變的類型、程度，切除或消滅病灶，分離粘連，從而減輕或消除癥狀，改善和恢復(fù)正常生育功能。但因手術(shù)是細(xì)胞減滅性的，而非治愈性的，故腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后存在復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，即使清除盆腔內(nèi)所有可見的病灶仍不能徹底根治，所以如何減少?gòu)?fù)發(fā)，增加懷孕機(jī)會(huì)是子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)治療后最棘手的問題。

輔助生育技術(shù)以治療不育夫婦達(dá)到生育為目的，是生育調(diào)節(jié)、醫(yī)學(xué)助孕的主要組成部分。這一技術(shù)為人類生殖的自我調(diào)控開創(chuàng)了新紀(jì)元，可改善子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠率，而且不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］，但也出現(xiàn)了不少難以解決的問題，如促排卵周期的妊娠率遠(yuǎn)低于排卵率，且藥物具有一定的不良反應(yīng)，這已經(jīng)成為眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，如何提高妊娠率成為該項(xiàng)工作中迫切需要解決的問題。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)是近10余年來發(fā)展起來的，古代醫(yī)籍并無記載。倒流種植盆腔的經(jīng)血，中醫(yī)學(xué)稱之為“離經(jīng)之血”，病因病機(jī)多與血瘀有關(guān)，多因經(jīng)期攝生不慎，或情志所傷，或素體虛弱，或醫(yī)者手術(shù)不慎所致。目前針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥診治的文獻(xiàn)雖然很多，但大部分都局限于治療方法的應(yīng)用與對(duì)比，或某項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的意義，而有關(guān)中藥結(jié)合輔助生殖技術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的診療文獻(xiàn)及文章非常少見，缺乏規(guī)模性和系統(tǒng)性。中醫(yī)藥在調(diào)經(jīng)、助孕、消癓等方面凸顯優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)腎類中藥有類似性激素樣作用，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上活血化瘀以改善微循環(huán)，增加血流量，提高排卵率［6］。保留灌腸可以使藥液經(jīng)直腸黏膜滲透吸收，既可減少藥物對(duì)胃腸的刺激，又可使藥力直達(dá)病灶，且藥物不經(jīng)肝臟，直接進(jìn)入大循環(huán)，起到迅速治療的作用。周世誼［7］經(jīng)過臨床觀察認(rèn)為，中藥灌腸與口服中藥相比，不僅療效更高，而且起效更快，且患者易于接受。中藥局部熱敷，可借助溫?zé)嶂?，使藥性透過皮毛腠理，由表入里，循經(jīng)絡(luò)至臟腑及病變部位，起到疏經(jīng)通絡(luò)、暢通氣機(jī)、鎮(zhèn)痛消腫的作用。

本研究中患者應(yīng)用腹腔鏡這一先進(jìn)的手術(shù)方法先從局部治療子宮內(nèi)膜異位癥，迅速改善患者癥狀，另外治療組根據(jù)中醫(yī)理論的整體觀念，選用中藥綜合療法在術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充治療，發(fā)揮中藥宏觀調(diào)控機(jī)體平衡，促進(jìn)盆腔殘余病灶消散吸收，預(yù)防術(shù)后病灶復(fù)發(fā)、改善盆腔內(nèi)環(huán)境；再結(jié)合現(xiàn)代輔助生育技術(shù)，提高患者的妊娠率，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，因而取得了良好的臨床治療效果。

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