李 莉，黃桂明，李以平，鐘寶林，黃起汶

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

液體治療是麻醉手術(shù)中不可或缺的一部分。低血容量性休克是常見的術(shù)中并發(fā)癥，傳統(tǒng)治療方案多以輸入羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液（簡(jiǎn)稱等滲晶膠體）為主，也有關(guān)于用高滲鹽水治療的報(bào)道［1］，但臨床應(yīng)用都有其不足之處。本研究將高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（簡(jiǎn)稱高滲晶膠體）用于胃腸腫瘤病手術(shù)中低血容量性休克的患者，旨在探討高滲晶膠體治療休克的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年7月至2011年7月，在贛州市人民醫(yī)院行胃腸腫瘤手術(shù)患者45例，男25例，女20例，年齡 18～65 （46±12）歲。體質(zhì)量 40～65（55±7）kg，手術(shù)入室時(shí) BP（112.0±10.4）/（69.0±5.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏（79.0±6.3）次·min-1，ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。術(shù)前均無(wú)貧血及電解質(zhì)紊亂，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎病史及出血性疾病，凝血功能均正常，并除外此期間服用非甾體抗炎藥及激素類藥物或過(guò)敏體質(zhì)的患者。將45例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（22例）和觀察組（23例），2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 方法

患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，并行頸內(nèi)靜脈置管。 麻醉誘導(dǎo):芬太尼 1～2 μg·kg-1、阿曲庫(kù)銨 0.25～0.5 mg·kg-1、丙泊酚 2 mg·kg-1靜脈注射。氣管插管行機(jī)械控制呼吸。麻醉維持:吸入0.5%～1.0%七氟醚，微量泵持續(xù)灌注阿曲庫(kù)銨0.25～0.5 mg·kg-1·h-1、丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1。 在確診患者術(shù)中為休克狀態(tài)后（SBP＜90 mmHg，脈壓＞20 mmHg，HR/SBP＞1）,對(duì)照組給予羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào): 110712）靜脈滴注，觀察組則采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（上海華源長(zhǎng)富藥業(yè)有限公司，批號(hào)A201 105311）靜脈滴注，2 組輸液速度均為 10～15 mL·kg-1·h-1。 當(dāng)SBP＞90 mmHg以上時(shí)維持 10 min停用，并改用復(fù)方氯化鈉維持手術(shù)需要量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者輸液前和輸液后10、30 min，1、2 h時(shí)的SBP、DBP、HR和尿量的變化。于入室時(shí)、輸液后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24 h分別抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯涗浹狵+、Na+、Ca2+及乳酸的變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:肢體變暖，脈搏均勻有力，BP升高20 mmHg以上，尿量增加＞0.5 mL·kg-1·h-1；有效:肢體變暖，脈搏均勻有力，BP 升高 10～20 mmHg；無(wú)效:BP 無(wú)變化或有下降。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效的比較

2組液體搶救低血容量性休克均有效，總有效率均為100.0%，但觀察組顯效率較對(duì)照組更高，見表1。

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較

2組患者輸液10 min后SBP、DBP均較輸液前升高、HR 減慢（P＜0.01）。 觀察組患者輸液 10、30 min后尿量較對(duì)照組明顯增加（P＜0.01）。見表2。

2.3 2組血電解質(zhì)及血乳酸水平變化的比較

2組入室時(shí)K+及 Ca2+、Na+濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸液后30 min，觀察組Na+濃度較入室時(shí)明顯升高（P＜0.05），手術(shù)結(jié)束時(shí)Na+濃度恢復(fù)到入室時(shí)水平。2組K+及 Ca2+各時(shí)間段比較無(wú)明顯變化（均P＞0.05）。2組患者輸液后30 min乳酸值均較入室時(shí)降低（P＜0.05），但觀察組乳酸水平降低水平較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05）。 見表 3。

表1 2組患者療效的比較

表2 2組患者各時(shí)段血壓、心率、尿量變化的比較

表2 2組患者各時(shí)段血壓、心率、尿量變化的比較

*P＜0.01與輸液前比較；#P＜0.05與對(duì)照組比較。

項(xiàng)目 輸液前 輸液后10 min 輸液后30 min 輸液后1 h 輸液后2 h SBP 77.7±6.8 87.9±9.6*# 99.5±11.6*# 104.9±10.3*# 108.0±10.4*#p/mmHg 77.1±7.0 79.8±7.0* 89.2±7.6* 97.6±8.5* 102.0±9.0*DBP 49.7±5.0 56.3±7.7*# 60.1±7.8*# 63.6±7.3* 67.5±6.9*p/mmHg 50.9±4.7 51.7±4.1* 54.3±3.8* 60.0±7.6* 64.3±7.1*HR 108.4±14.2 98.5±15.8* 91.4±13.0*# 84.7±12.6* 84.7±12.6*f/（次·min-1） 108±13.0 106.2±13.9* 101.5±12.8* 91.1±11.3* 83.8±9.8*尿量 0.39±0.13 0.56±0.15*△ 0.80±0.24*# 0.94±0.27* 0.94±0.27*V/（mL·kg-1·h-1） 0.35±0.11 0.36±0.09# 0.56±0.13* 0.84±0.24* 1.25±0.47*組別 n觀察組 23對(duì)照組 22觀察組 23對(duì)照組 22觀察組 23對(duì)照組 22觀察組 23對(duì)照組 22

表3 2組患者各時(shí)段宜血解質(zhì)及乳酸變化的比較 ，c/（mmol·L-1）

表3 2組患者各時(shí)段宜血解質(zhì)及乳酸變化的比較 ，c/（mmol·L-1）

*P＜0.05與入室時(shí)比較；#P＜0.05與對(duì)照組比較。

入室時(shí) 輸液后30 min 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)后24 h K+ 4.18±0.41 4.02±0.45 4.13±0.56 4.03±0.574.12±0.57 3.91±0.50 4.12±0.57 3.89±0.56 Na+ 137.00±5.58 143.00±5.18* 139.00±3.86 139.00±4.54137.00±5.49 140.00±5.48 138.00±3.82 138.00±4.51 Ca2+ 2.48±0.23 2.19±0.31 2.26±0.21 2.38±0.262.41±0.31 2.36±0.24 2.29±0.35 2.31±0.35乳酸 3.43±0.60 2.41±0.44*# 2.01±0.50*# 1.84±0.29*#3.29±0.78 2.87±0.68* 2.40±0.40* 2.17±0.41*指標(biāo) 組別 n觀察組 23對(duì)照組 22觀察組 23對(duì)照組 22觀察組 23對(duì)照組 22觀察組 23對(duì)照組 22

3 討論

低血容量性休克是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂及器官功能受損的病理過(guò)程，目前，液體復(fù)蘇仍是緊急救治休克的主要手段。以往治療都以輸入等滲溶液作為抗休克的標(biāo)準(zhǔn)療法，但是等滲液體的大量快速輸入，極易加重組織細(xì)胞水腫，甚至肺水腫，并可能進(jìn)一步影響組織功能，出現(xiàn)吸收期高血壓等［2］。高滲晶膠體是4.2%氯化鈉和7.6%的羥乙基淀粉混合液，筆者利用其合適濃度比例的組成等特性，觀察其對(duì)術(shù)中低血容量性休克患者的治療效果。

本研究結(jié)果表明:與等滲晶膠體比較，高滲晶膠體抗休克作用起效更快、更穩(wěn)，對(duì)微循環(huán)改善更佳，在輸液后10 min SBP、DBP均有明顯升高，HR減慢，尿量增多，這與吳國(guó)杰等［3］研究結(jié)果相似，且輸液后30 min，血乳酸水平明顯降低，效果優(yōu)于等滲晶膠體。高滲晶膠體治療除對(duì)Na+有一過(guò)性升高外，對(duì)其他電解質(zhì)均無(wú)明顯影響。李峰等［4］也發(fā)現(xiàn)在感染性休克早期液體復(fù)蘇中，高滲晶膠體可有效地降低機(jī)體乳酸水平，療效優(yōu)于等滲晶膠體。

正是高滲晶膠體高滲透性及晶膠體合理配比的藥理優(yōu)點(diǎn)［5］，在血管內(nèi)外迅速形成滲透梯度，使處于休克期水腫的內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、組織細(xì)胞等內(nèi)源性液體進(jìn)入血管中，達(dá)到“主動(dòng)擴(kuò)容”的目的；且7.6%的羥乙基淀粉較常用的6%羥乙基淀粉分子數(shù)目更多，更容易形成較高的膠體滲透壓，“堵漏”的作用更加明顯，使有效循環(huán)血量得以維持較長(zhǎng)的時(shí)間。此外，高滲晶膠體還可以使細(xì)胞的膜電位明顯恢復(fù)接近基礎(chǔ)水平，Na+-K+-ATP酶活性基本恢復(fù)，進(jìn)一步改善細(xì)胞功能；且通過(guò)滲透作用使內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞的水腫減輕，功能性毛細(xì)血管網(wǎng)增加，有效地改善組織氧供，減少炎癥介質(zhì)的生成，使全身血管阻力降低，心臟后負(fù)荷降低，微循環(huán)得到改善，從而提高了抗休克的效果，減少了并發(fā)癥［6］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組輸入高滲晶膠體后血Na+出現(xiàn)一過(guò)性升高，但未超過(guò)生理范圍，隨著全身體液內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)，可恢復(fù)到正常水平。這可能與血容量增加后，血液稀釋、腎血流量增加，腎小管細(xì)胞內(nèi)外Na+-K+、Na+-H+交換增加，尿量增加及尿Na+排出增多［7］有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液能在短時(shí)間內(nèi)提高血壓、減慢心率、改善組織微循環(huán)灌注、增加心肌收縮力，同時(shí)不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，避免了大量等滲晶膠體輸入的各種不良反應(yīng)，提高了搶救成功率，是治療術(shù)中低血容量性休克的較佳選擇。

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