黃重峰，焦 豐

（贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

腰硬聯(lián)合麻醉因起效快、效果確切，越來越廣泛地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)。但足月妊娠產(chǎn)婦因增大的子宮壓迫下腔靜脈，硬膜外血管叢呈代償性怒張狀態(tài)，在硬膜外導(dǎo)管置入過程中，難免對(duì)硬膜外血管叢和神經(jīng)造成損傷，增加局部麻醉藥中毒的危險(xiǎn)性，甚至可能發(fā)生硬膜外血腫和嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥［1-4］。因此，如何減少硬膜外導(dǎo)管置管產(chǎn)生的血管損傷，提高置管成功率，避免局部麻醉藥毒性反應(yīng)是實(shí)施產(chǎn)科麻醉工作中重點(diǎn)防范的關(guān)鍵。有研究表明，硬膜外置管前預(yù)充生理鹽水能有效地預(yù)防硬膜外血管損傷［5-6］。但行剖宮產(chǎn)術(shù)患者在腰硬聯(lián)合麻醉中實(shí)施這種方法對(duì)腰麻效果的影響和安全性還有待于進(jìn)一步研究。本研究探討硬膜外預(yù)充液預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者硬膜外導(dǎo)管致硬膜外血管損傷及麻醉效果的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年7月至2012年7月，在贛州市立醫(yī)院住院的單胎足月妊娠產(chǎn)婦180例，年齡 21～33（26.4±3.6）歲，孕（39.2±1.1）周，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無出血病史和出血傾向，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。將180例產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組，每組60例。3組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、身高和孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。 見表 1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料的比較

表1 3組產(chǎn)婦一般資料的比較

組別 nⅠ組 60Ⅱ組 60Ⅲ組 60 P年齡/歲 體質(zhì)量m/kg 身高/cm 孕周t/周26.2±2.8 68.2±6.3 163.3±4.8 39.5±0.927.3±3.7 69.5±5.8 162.8±3.7 39.1±1.226.6±3.3 68.9±7.1 162.1±5.4 39.3±0.8＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心電圖及動(dòng)脈血氧飽和度，建立外周靜脈通道，以 20 mL·kg-1·h-1速度輸入復(fù)方乳酸鈉林格液進(jìn)行擴(kuò)容。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，L2-3椎間隙行腰硬聯(lián)合穿刺（CSEA），采用阻力消失法判定是否穿刺成功。硬膜外穿刺成功后將脊麻針穿過硬膜外針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，針尖到達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙后抽出針芯，見腦脊液回流后，注入0.75%左布比卡因 2.0 mL，注射時(shí)間為 25～45 s，拔出腰麻針。Ⅰ組產(chǎn)婦通過硬膜外針向頭端注入生理鹽水5 mL；Ⅱ組產(chǎn)婦通過硬膜外針向頭端注入含麻黃素15 mg的生理鹽水5 mL，2組注射完后均保持注射器壓縮針?biāo)?0 s，使液體充分?jǐn)U散，再置入硬膜外導(dǎo)管，深度為4 cm；Ⅲ組產(chǎn)婦直接向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm。3組產(chǎn)婦均轉(zhuǎn)回平臥位，向左側(cè)傾斜15°，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2 L·min-1，以針刺法測(cè)定感覺平面。收縮壓下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的20%或低血壓伴惡心嘔吐者靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素50 μg，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

以硬膜外導(dǎo)管回抽見新鮮血液即為判斷置入血管的標(biāo)準(zhǔn)，記錄所有產(chǎn)婦血管損傷發(fā)生率，觀察麻醉注藥前（T0），經(jīng)穿刺針注藥液后 2 min（T1），5 min（T2）HR、SBP、DBP 的變化，以及采用針刺法測(cè)定注藥后5、10 min時(shí)的感覺阻滯平面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦血管損傷發(fā)生率的比較

Ⅰ組血管損傷發(fā)生率為3.3%（2/60），Ⅱ組血管損傷發(fā)生率為1.6%（1/60），Ⅲ組血管損傷發(fā)生率為13.3%（8/60）。Ⅲ組血管損傷發(fā)生率明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

3組產(chǎn)婦T1及T2的SBP較T0有明顯的下降（P＜0.05），各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 3組產(chǎn)婦注藥后各時(shí)點(diǎn)感覺阻滯平面的比較

Ⅰ、Ⅱ組注藥后感覺阻滯平面較Ⅲ組明顯升高（P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ組感覺阻滯平面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

*P＜0.05與T0比較。

指標(biāo) 組別 n HR Ⅰ組 60 f/（次·min-1） Ⅱ組 60Ⅲ組 60 SBP p/mmHg Ⅰ組 60Ⅱ組 60 T0 T1 T284.5±9.9 85.8±10.4 85.1±11.383.0±11.8 83.7±9.2 85.4±11.885.1±10.9 86.3±11.0 90.2±12.5127.1±11.9 102.3±11.8* 109.7±13.1*126.8±13.4 103.2±12.7* 110.2±11.6*Ⅲ組 60 128.3±12.0 104.5±13.6* 108.5±12.9*DBP p/mmHg Ⅰ組 60 76.4±10.2 68.3±8.8 68.3±8.8Ⅱ組 60 75.2±9.8 69.5±9.7 69.7±11.2Ⅲ組 60 75.8±11.0 69.1±10.3 70.6±11.5

表3 3組產(chǎn)婦注藥后各時(shí)點(diǎn)感覺阻滯平面的比較

3 討論

硬膜外腔內(nèi)靜脈叢非常豐富，在硬膜外腔置入導(dǎo)管時(shí)難免會(huì)損傷血管。尤其是足月妊娠時(shí)因增大的子宮壓迫下腔靜脈，使部分來自下肢和盆腔器官的靜脈血經(jīng)椎管內(nèi)靜脈回流，增加的血量使腰段硬膜外腔的血管怒張，硬膜外間隙變窄，從而增加了穿刺置管時(shí)損傷血管的發(fā)生率，即使小量的局部麻醉藥誤注入硬膜外靜脈中也會(huì)引起中毒反應(yīng)［3,7］。此外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉的低血壓發(fā)生率亦較高［8］。為了安全有效地進(jìn)行麻醉管理，同時(shí)便于術(shù)后實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，必須準(zhǔn)確快速地放置硬膜外導(dǎo)管。有研究表明，實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)在置管前將少許生理鹽水或利多卡因注入硬膜外腔可有效地預(yù)防硬膜外血管損傷［5-9］。本研究中，Ⅰ組和Ⅱ組硬膜外導(dǎo)管對(duì)血管損傷的發(fā)生率均低于Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究結(jié)果與文獻(xiàn)［5-6］基本一致，表明通過預(yù)充液減少硬膜外腔內(nèi)置管血管損傷的發(fā)生在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦上的作用同樣值得關(guān)注。其機(jī)制可能是置管前預(yù)充一定容量的液體會(huì)在硬膜外腔形成一個(gè)通路，對(duì)于導(dǎo)管的進(jìn)入，減少了其前進(jìn)方向的阻力，并且一定容量的液體也可產(chǎn)生一定容量的張力，對(duì)硬膜外血管叢產(chǎn)生一定的排擠和壓迫作用，同時(shí)生理鹽水也起到了相應(yīng)的潤滑作用，從而使通路顯得相對(duì)通暢，避免了硬膜外導(dǎo)管置入血管中。此外，麻黃素通過間接激動(dòng)腎上腺素α、β 2種受體，使硬膜外腔內(nèi)靜脈叢收縮，也減少了置管時(shí)引起硬膜外腔內(nèi)的血管損傷。

腰麻后導(dǎo)致的低血壓等血流動(dòng)力學(xué)紊亂是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常見的并發(fā)癥，一般在胎兒娩出前最易發(fā)生。本研究中3組產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生并不明顯，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均波動(dòng)在正常范圍，可能是由于麻醉前給予產(chǎn)婦快速輸注一定容量的液體，增強(qiáng)了麻醉后產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少了產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率［10］。3組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明硬膜外預(yù)充少許液體對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)改變影響不大。

本研究結(jié)果顯示:Ⅰ組和Ⅱ組產(chǎn)婦腰麻后感覺阻滯平面較對(duì)照組明顯升高（均P＞0.05），而Ⅰ組和Ⅱ組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的差異亦不明顯。硬膜外注入少許液體均可不同程度地?cái)U(kuò)展腰麻感覺阻滯平面，這說明腰硬聯(lián)合阻滯時(shí)硬膜外腔中的藥物除了可以直接在硬膜外腔產(chǎn)生阻滯作用外，還可以通過對(duì)硬膜囊的物理擠壓作用而對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的藥物擴(kuò)散產(chǎn)生一定影響，使阻滯平面向頭端擴(kuò)散，還可相應(yīng)減少腰麻的用藥量［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，左旋布比卡因麻醉后1 min起效，5 min左右達(dá)到相應(yīng)的阻滯平面，10 min內(nèi)阻滯平面基本穩(wěn)定，這可能為研究中各組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)差異不顯著的原因［12］。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在硬膜外預(yù)充少許液體可以預(yù)防硬膜外導(dǎo)管置入時(shí)損傷血管，提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的安全性，同時(shí)還可改善腰麻的效果。

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