劉文貴，陳 劍，劉江洪，劉培斌，劉才堂

（中山大學附屬東華醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523110）

近年來多種途徑均衡鎮(zhèn)痛及規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛的應用越來越得到人們的重視，帕瑞昔布鈉是一種新型的選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，主要用于中度或重度急性疼痛治療。本研究通過觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡輔助開胸術自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效果的影響，探討帕瑞昔布鈉用于超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年1月至2012年6月中山大學附屬東華醫(yī)院收治的60例擇期行胸腔鏡輔助開胸術患者，男 28 例，女 32 例，年齡 20～65 歲，體質(zhì)量 50～76 kg，ASAⅠ—Ⅱ級。既往無心腦肺疾病，肝腎功能正常，無異常出血史及凝血功能障礙，無潰瘍病史，術前24 h未使用NSAIDs或麻醉類鎮(zhèn)痛藥。將60例患者按年齡、性別分層，采用隨機數(shù)字表法分為3組:超前鎮(zhèn)痛組（A組）20例、常規(guī)鎮(zhèn)痛組（B組）20例、對照組（C組）20例，3組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術時間等相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用術前藥，入手術室后，開放上肢靜脈，滴注復方乳酸鈉溶液，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）和呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）；麻醉誘導:咪達唑侖 0.05～0.06 mg·kg-1、異丙酚 1～2 mg·kg-1、芬太尼 3～4 μg·kg-1、羅庫溴銨 0.6～1.0 mg·kg-1，經(jīng)口、氣管內(nèi)插雙腔氣管導管，行機械通氣。麻醉維持:吸入七氟醚1.5%～2.0%，瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

A組于手術切皮前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，批號:1 120025）40 mg，B 組于手術縫皮時靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組不給予帕瑞昔布鈉。于手術結束時接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配置:曲馬多10 mg·kg-1、氟哌利多2.5 mg加生理鹽水至100 mL。參數(shù)設置:負荷量5 mL，背景量2 mL·h-1，自控量 0.5 mL·次-1，鎖定時間 15 min。

1.4 觀察指標

在手術結束時接PCIA泵并給予負荷量，記錄術后 1、2、4、8、12、24 h 的視覺模擬評分 （VAS），0～10分:0 為無痛，10 為劇痛；＜4 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛；記錄術后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、曲馬多的用量及其不良反應的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后24 h的生命體征BP、HR、SpO23組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與C組比較:A組和B 組術后 1、2、4、8、12 h VAS 評分顯著降低（P＜0.05），見表 1；A 組和 B 組術后 24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用量顯著降低（P＜0.05），見表 2。與 B 組相比:A 組術后 1、2、4、8、12 h VAS 評分顯著降低（P＜0.05），見表 1；A 組術后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用量顯著降低（P＜0.05），見表 2。

在術后24 h PCIA期間，A組頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率為 10%（2例），明顯低于 B 組（25%，5/20）和C 組（30%，6/20）（P＜0.05）。 3組患者均無呼吸抑制、血液動力學異常等不良反應。

表1 3組患者術后24 h各時段VAS評分 ，分

表1 3組患者術后24 h各時段VAS評分 ，分

*P＜0.05與C組比較；△P＜0.05與B組比較。

組別 n 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h A 組 20 0.3±0.6*△ 0.6±0.4*△ 0.9±0.7*△ 1.6±0.7*△ 2.0±0.4*△ 1.5±0.9 B 組 20 0.6±0.7* 1.0±0.6* 1.8±0.6* 2.3±0.7* 2.8±0.5* 1.6±0.7 C 組 20 1.2±0.6 2.2±0.5 2.8±0.6 3.2±0.8 3.8±0.7 1.8±0.8

表2 3組術后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用藥量比較

表2 3組術后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用藥量比較

*P＜0.05與C組比較；△P＜0.05與B組比較。

組別 n 按壓次數(shù) 有效按壓次數(shù) 曲馬多用量V/mL A 組 20 8.4±3.6*△ 4±2*△ 46.8±4.6*△B 組 20 12.2±3.2* 8±3* 56.6±3.8*C 組 20 22.4±4.6 14±4 62.4±3.6

3 討論

胸腔鏡輔助開胸患者，常常術后傷口疼痛引起應激反應，導致血壓、血糖升高，心率增快，且咳嗽減少、呼吸減弱以及排痰困難，引起肺部感染或肺不張，因此，術后需要良好的鎮(zhèn)痛，以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的單一藥物或單一途徑的鎮(zhèn)痛模式，往往鎮(zhèn)痛效果差強人意，且不良反應較多；超前、多模式鎮(zhèn)痛近年來運用較多，可以增強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應。本研究選用帕瑞昔布鈉作為超前鎮(zhèn)痛藥，觀察超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡輔助開胸患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前，采取一定的措施，防止神經(jīng)中樞敏化，減少或消除傷害引起的疼痛［1］。組織在損傷和炎癥時，可大量表達COX-2，COX-2在前列腺素類的合成中發(fā)揮重要的作用，帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制劑，在組織受到傷害前超前給藥，可抑制外周COX-2表達，減少外周前列腺素合成，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；同時帕瑞昔布鈉也可抑制中樞COX-2表達，抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢［2-3］。而且帕瑞昔布鈉有起效快、鎮(zhèn)痛作用持久的優(yōu)點，單次靜脈注射40 mg后7～13 min發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，于 2 h內(nèi)達到最大效果［4］，單次40 mg靜注鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡 4 mg［5］，與患者自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合運用可顯著減少阿片類藥物用量［6］及其相關不良反應。本研究通過不同時點給予帕瑞昔布鈉和對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)超前給予帕瑞昔布鈉和手術結束前縫皮時給予帕瑞昔布鈉均能增強術后鎮(zhèn)痛效果，且超前用藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于手術結束前縫皮時給藥。另外，術后頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率超前鎮(zhèn)痛組低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組和對照組，蘇醒拔管期躁動超前鎮(zhèn)痛組明顯減少。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡輔助開胸術患者，能減少術后PCIA曲馬多用量，減輕不良反應的發(fā)生并提高鎮(zhèn)痛效果。

［1］Gottsch alk A，Smith D S.New concepts in acute pain therapy:preemptiveanalgesia［J］.AmFamPhysician，2001，63:1979-1984.

［2］Reuben S S，Ekman E F，Raghunathan K，et al.The effect of yclooxygenasez inhibition on acute and chronic donorsite pain after sp inal-fusion surgery［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）:6-13.

［3］唐江華.不同時點應用帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術后患者的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2009,25（24）:4215-4216.

［4］Rasmuasen G L，Steckner K，Hogue C，et al.Intravenous parecoxib sodium foracute Pain orthopedic knee surgery［J］.Am J Orthop，2002，31（6）:336-343.

［5］Gajraj N M.COX-2 inhibitors celecoxib and parecoxib:valuable options for postoperative pain management［J］.Curr Top Med Chem，2007，7（3）:235-249.

［6］Hubbard R C,Naumann T M,Traylor L,et al,Parecoxib sodium hasop ioid-sparing effects in patients undergoing tatal knee arthrop lastyunder sp inal anaesthesia ［J］.Br J Anaesth，2003，90（1）:166-172.