劉文貴，陳 劍，劉江洪，劉培斌，劉才堂

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523110）

近年來多種途徑均衡鎮(zhèn)痛及規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越得到人們的重視，帕瑞昔布鈉是一種新型的選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，主要用于中度或重度急性疼痛治療。本研究通過觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡輔助開胸術(shù)自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效果的影響，探討帕瑞昔布鈉用于超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年1月至2012年6月中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院收治的60例擇期行胸腔鏡輔助開胸術(shù)患者，男 28 例，女 32 例，年齡 20～65 歲，體質(zhì)量 50～76 kg，ASAⅠ—Ⅱ級。既往無心腦肺疾病，肝腎功能正常，無異常出血史及凝血功能障礙，無潰瘍病史，術(shù)前24 h未使用NSAIDs或麻醉類鎮(zhèn)痛藥。將60例患者按年齡、性別分層，采用隨機數(shù)字表法分為3組:超前鎮(zhèn)痛組（A組）20例、常規(guī)鎮(zhèn)痛組（B組）20例、對照組（C組）20例，3組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間等相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后，開放上肢靜脈，滴注復(fù)方乳酸鈉溶液，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）和呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）；麻醉誘導(dǎo):咪達唑侖 0.05～0.06 mg·kg-1、異丙酚 1～2 mg·kg-1、芬太尼 3～4 μg·kg-1、羅庫溴銨 0.6～1.0 mg·kg-1，經(jīng)口、氣管內(nèi)插雙腔氣管導(dǎo)管，行機械通氣。麻醉維持:吸入七氟醚1.5%～2.0%，瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

A組于手術(shù)切皮前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，批號:1 120025）40 mg，B 組于手術(shù)縫皮時靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組不給予帕瑞昔布鈉。于手術(shù)結(jié)束時接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配置:曲馬多10 mg·kg-1、氟哌利多2.5 mg加生理鹽水至100 mL。參數(shù)設(shè)置:負荷量5 mL，背景量2 mL·h-1，自控量 0.5 mL·次-1，鎖定時間 15 min。

1.4 觀察指標

在手術(shù)結(jié)束時接PCIA泵并給予負荷量，記錄術(shù)后 1、2、4、8、12、24 h 的視覺模擬評分 （VAS），0～10分:0 為無痛，10 為劇痛；＜4 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛；記錄術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、曲馬多的用量及其不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后24 h的生命體征BP、HR、SpO23組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較:A組和B 組術(shù)后 1、2、4、8、12 h VAS 評分顯著降低（P＜0.05），見表 1；A 組和 B 組術(shù)后 24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用量顯著降低（P＜0.05），見表 2。與 B 組相比:A 組術(shù)后 1、2、4、8、12 h VAS 評分顯著降低（P＜0.05），見表 1；A 組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用量顯著降低（P＜0.05），見表 2。

在術(shù)后24 h PCIA期間，A組頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率為 10%（2例），明顯低于 B 組（25%，5/20）和C 組（30%，6/20）（P＜0.05）。 3組患者均無呼吸抑制、血液動力學(xué)異常等不良反應(yīng)。

表1 3組患者術(shù)后24 h各時段VAS評分 ，分

表1 3組患者術(shù)后24 h各時段VAS評分 ，分

*P＜0.05與C組比較；△P＜0.05與B組比較。

組別 n 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h A 組 20 0.3±0.6*△ 0.6±0.4*△ 0.9±0.7*△ 1.6±0.7*△ 2.0±0.4*△ 1.5±0.9 B 組 20 0.6±0.7* 1.0±0.6* 1.8±0.6* 2.3±0.7* 2.8±0.5* 1.6±0.7 C 組 20 1.2±0.6 2.2±0.5 2.8±0.6 3.2±0.8 3.8±0.7 1.8±0.8

表2 3組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用藥量比較

表2 3組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及曲馬多的用藥量比較

*P＜0.05與C組比較；△P＜0.05與B組比較。

組別 n 按壓次數(shù) 有效按壓次數(shù) 曲馬多用量V/mL A 組 20 8.4±3.6*△ 4±2*△ 46.8±4.6*△B 組 20 12.2±3.2* 8±3* 56.6±3.8*C 組 20 22.4±4.6 14±4 62.4±3.6

3 討論

胸腔鏡輔助開胸患者，常常術(shù)后傷口疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、血糖升高，心率增快，且咳嗽減少、呼吸減弱以及排痰困難，引起肺部感染或肺不張，因此，術(shù)后需要良好的鎮(zhèn)痛，以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的單一藥物或單一途徑的鎮(zhèn)痛模式，往往鎮(zhèn)痛效果差強人意，且不良反應(yīng)較多；超前、多模式鎮(zhèn)痛近年來運用較多，可以增強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。本研究選用帕瑞昔布鈉作為超前鎮(zhèn)痛藥，觀察超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡輔助開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前，采取一定的措施，防止神經(jīng)中樞敏化，減少或消除傷害引起的疼痛［1］。組織在損傷和炎癥時，可大量表達COX-2，COX-2在前列腺素類的合成中發(fā)揮重要的作用，帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制劑，在組織受到傷害前超前給藥，可抑制外周COX-2表達，減少外周前列腺素合成，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；同時帕瑞昔布鈉也可抑制中樞COX-2表達，抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢［2-3］。而且帕瑞昔布鈉有起效快、鎮(zhèn)痛作用持久的優(yōu)點，單次靜脈注射40 mg后7～13 min發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，于 2 h內(nèi)達到最大效果［4］，單次40 mg靜注鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡 4 mg［5］，與患者自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合運用可顯著減少阿片類藥物用量［6］及其相關(guān)不良反應(yīng)。本研究通過不同時點給予帕瑞昔布鈉和對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)超前給予帕瑞昔布鈉和手術(shù)結(jié)束前縫皮時給予帕瑞昔布鈉均能增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且超前用藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于手術(shù)結(jié)束前縫皮時給藥。另外，術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率超前鎮(zhèn)痛組低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組和對照組，蘇醒拔管期躁動超前鎮(zhèn)痛組明顯減少。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡輔助開胸術(shù)患者，能減少術(shù)后PCIA曲馬多用量，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生并提高鎮(zhèn)痛效果。

［1］Gottsch alk A，Smith D S.New concepts in acute pain therapy:preemptiveanalgesia［J］.AmFamPhysician，2001，63:1979-1984.

［2］Reuben S S，Ekman E F，Raghunathan K，et al.The effect of yclooxygenasez inhibition on acute and chronic donorsite pain after sp inal-fusion surgery［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）:6-13.

［3］唐江華.不同時點應(yīng)用帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009,25（24）:4215-4216.

［4］Rasmuasen G L，Steckner K，Hogue C，et al.Intravenous parecoxib sodium foracute Pain orthopedic knee surgery［J］.Am J Orthop，2002，31（6）:336-343.

［5］Gajraj N M.COX-2 inhibitors celecoxib and parecoxib:valuable options for postoperative pain management［J］.Curr Top Med Chem，2007，7（3）:235-249.

［6］Hubbard R C,Naumann T M,Traylor L,et al,Parecoxib sodium hasop ioid-sparing effects in patients undergoing tatal knee arthrop lastyunder sp inal anaesthesia ［J］.Br J Anaesth，2003，90（1）:166-172.