黃春霞 曾 萍 陳萍紅

門診換藥室是對(duì)非住院患者的外傷創(chuàng)面、手術(shù)切口和感染傷口、膿腫切開引流、拔甲等進(jìn)行治療性換藥的重要場(chǎng)所。我院承擔(dān)周邊幾十萬(wàn)人口的診療工作，工作繁雜，患者較多。當(dāng)?shù)叵募鹃L(zhǎng)、冬季短的特點(diǎn)，若傷口處置不當(dāng)，易發(fā)生醫(yī)院感染，影響醫(yī)療護(hù)理效果，給患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展造成負(fù)面影響。如何有效控制門診換藥室的感染是換藥室質(zhì)量管理工作的難題，直接關(guān)系到醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。我院針對(duì)醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取了有效的預(yù)防措施，感染控制效果顯著。現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月～2007年12月門診換藥患者1000例，男581例，女419例。年齡11～72歲。外傷創(chuàng)面291例，手術(shù)切口換藥328例，膿腫切開引流280例，拔甲101例。2008年1月～2010年12月門診換藥患者1000例，男576例，女424例。年齡10～74歲。外傷創(chuàng)面293例，手術(shù)切口換藥331例，膿腫切開引流278例，拔甲98例。兩組患者性別、年齡、病種無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 控制醫(yī)院感染方法 2005年1月～2007年12月我院門診換藥室采取常規(guī)管理制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2008年以后加強(qiáng)了醫(yī)院感染的控制措施，嚴(yán)格落實(shí)門診換藥室管理制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒隔離各規(guī)范、制度的學(xué)習(xí)。對(duì)空氣、器械敷料、物體表面等嚴(yán)格消毒，妥善管理無(wú)菌物品、一次性物品、消毒液、引流液和醫(yī)療廢棄物，并定期監(jiān)測(cè)監(jiān)督。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采取預(yù)防措施前后感染率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果 (表1)

表1 采取預(yù)防措施前后感染率比較(例)

3 討論

3.1 換藥室易感因素

3.1.1 硬件設(shè)施不夠完善，布局不合理 換藥室一般不作為重點(diǎn)科室，空間小，布局欠合理，清潔、感染傷口處理區(qū)域未嚴(yán)格區(qū)分，相應(yīng)的設(shè)備不完善，物品準(zhǔn)備不充分，患者人數(shù)多時(shí)，消毒供應(yīng)能力跟不上，采用短時(shí)浸泡消毒法，難以保證消毒效果。

3.1.2 護(hù)理人員因素 護(hù)理人員更換頻繁，業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，無(wú)菌觀念薄弱，未能認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度。由于門診換藥室工作相對(duì)輕松，無(wú)夜班要求，常作為懷孕或產(chǎn)后護(hù)士的照顧性臨時(shí)崗位，人員不固定，使得責(zé)任心下降。無(wú)菌敷料、引流物品、無(wú)菌鉗鑷分別使用無(wú)菌槽放置，頻繁打開關(guān)閉造成二次污染。拆線剪用2%戊二醛溶液浸泡，患者多時(shí)消毒時(shí)間不夠達(dá)不到消毒效果。操作不規(guī)范，傷口清洗、消毒方法及清洗液選擇不當(dāng)、敷料使用不當(dāng)、消毒液使用不當(dāng)?shù)纫自斐筛腥尽?/p>

3.1.3 人員進(jìn)出隨意，環(huán)境污染嚴(yán)重 患者家屬常跟隨患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入換藥室后觀看換藥等相關(guān)操作，加上患者病種各異，使得各種病原微生物污染換藥室環(huán)境，醫(yī)療廢物掉在地上增大污染面積，且未及時(shí)處理，使用無(wú)蓋垃圾桶等均可造成換藥室環(huán)境污染。此外，上一次換藥操作后未及時(shí)進(jìn)行環(huán)境消毒便接著進(jìn)行下一次換藥處理，增加了感染的幾率。

3.1.4 未重視手衛(wèi)生及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 在操作過(guò)程中，與各類患者的體液、膿液、分泌物及污染物品直接接觸，使手受污染。換藥前后未能及時(shí)正確洗手再次接觸各種物品、接電話等細(xì)菌可通過(guò)手進(jìn)行傳播。在引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素中，手污染所致的醫(yī)院感染比空氣傳播更危險(xiǎn)［1］。

3.1.5 管理不嚴(yán)格，監(jiān)督不到位 基層換藥室的醫(yī)院感染控制不嚴(yán)格，監(jiān)督措施落實(shí)不徹底，護(hù)士長(zhǎng)疏忽等，使得換藥室的管理漏洞較大，易造成感染。

3.1.6 患者自身因素 患者有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病患者血糖控制不良、腎病服用激素治療、營(yíng)養(yǎng)不良、下肢靜脈曲張等;傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，局部使用抗菌素產(chǎn)生耐藥、傷口存在壞死組織、血供不良等;患者自作主張未按規(guī)定時(shí)間及傷口情況進(jìn)行換藥。以上為患者自身存在的危險(xiǎn)因素。

3.2 控制換藥室感染的預(yù)防措施

3.2.1 完善換藥室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及環(huán)境管理 (1)換藥室是醫(yī)院重要的組成部分。良好的硬件設(shè)施才能確保護(hù)理質(zhì)量。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，完善建設(shè)，將換藥室擴(kuò)大，配足相應(yīng)的物品櫥柜，物品歸類擺放，按規(guī)定區(qū)分無(wú)菌物品、一次性物品、清潔物品，并配空氣消毒機(jī)循環(huán)消毒。(2)無(wú)菌物品及一次性物品全部經(jīng)供應(yīng)室、設(shè)備科把關(guān)后直接下發(fā)，可根據(jù)需要調(diào)整基數(shù)。每日檢查各物品包裝有無(wú)破損、受潮、過(guò)期。(3)增設(shè)了洗手及快捷消毒手設(shè)施，方便醫(yī)護(hù)人員在為每位患者操作前后及時(shí)洗手、消毒手、烘干或一次性擦手紙擦干。(4)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，根據(jù)傷口分類分區(qū)域進(jìn)行傷口處理，有利環(huán)境感染的控制。

3.2.2 加強(qiáng)換藥室管理，確保換藥室環(huán)境合格 (1)完善并貫徹執(zhí)行換藥室的管理制度，控制無(wú)關(guān)人員的進(jìn)出，加強(qiáng)環(huán)境消毒，確保合格。具體措施有:每日保持良好的通風(fēng)狀態(tài)，由于當(dāng)?shù)叵募鹃L(zhǎng)，氣溫高，保持室內(nèi)溫度20～22℃，濕度50%～60%?？諝庀緳C(jī)循環(huán)消毒，必要時(shí)使用移動(dòng)紫外線燈進(jìn)行空氣消毒，每次1 h，用含有效氯500 mg/L的消毒液擦試物體表面，2次/d，濕式拖擦地面至少每日2次，如遇到被血液、膿液污染情況，及時(shí)使用含有效氯500 mg/L的消毒液處理。使用磨砂玻璃窗或使用窗紙，少用窗簾，空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)每周清洗，產(chǎn)生的感染性垃圾及損傷性垃圾及時(shí)分別投入帶蓋的腳踏專用桶里，桶內(nèi)套專用黃色袋，每2～3 h清除垃圾1次，統(tǒng)一存放在污染處置室，經(jīng)專人運(yùn)走。(2)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè)，每月對(duì)空氣、消毒液、醫(yī)療器械、醫(yī)護(hù)人員手指、物體表面等采樣1次送檢，滅菌后的器械物品不得檢出任何微生物，空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤500 cfu/m3，物體表面細(xì)菌菌落數(shù)≤10 cfu/cm2，工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≤10 cfu/cm2、使用中的消毒液應(yīng)每日測(cè)定濃度，細(xì)菌菌落數(shù)≤100個(gè)/ml為合格［2，3］。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行整改。(3)建立健全換藥室的登記制度，詳細(xì)記錄消毒時(shí)間、消毒液時(shí)間、物品開包時(shí)間等，避免使用過(guò)有效期的物品。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員管理 (1)根據(jù)換藥室的工作量，設(shè)立固定崗位，指定專人負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，做到慎獨(dú)，從而提高工作質(zhì)量。(2)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在職教育。上崗前，應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)院感知識(shí)、專業(yè)培訓(xùn)，并學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等，使其掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)菌操作技術(shù)流程、醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識(shí)、消毒滅菌原則及方法、不同物品與器械清潔方法、醫(yī)療廢棄物處置方法、自我防護(hù)知識(shí)、換藥室管理制度、規(guī)范洗手方法等知識(shí)，提高控制感染的意識(shí)。將制度管理和環(huán)境管理落實(shí)到每個(gè)操作環(huán)節(jié)中。此外，每年安排醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)參觀，開拓見識(shí)，吸取先進(jìn)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，從而使醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作，有效降低發(fā)生醫(yī)院感染的幾率。(3)醫(yī)護(hù)人員生病時(shí)，應(yīng)及時(shí)休息或治療，工作人員不得穿工作服到工作區(qū)外或在工作區(qū)不穿工作服，切斷因工作人員導(dǎo)致的病原微生物傳播途徑［4］。

3.2.4 嚴(yán)格遵守消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)程 (1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免因操作不嚴(yán)格而導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染。(2)要求工作人員做好個(gè)人防護(hù)，勤剪指甲，穿戴整齊，戴帽子口罩，定時(shí)更換清洗。(3)操作前后洗手，烘干，避免交叉感染。洗手是預(yù)防感染傳播最有效的措施，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法洗手，并做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。加強(qiáng)手衛(wèi)生可減少醫(yī)院感染的發(fā)生，減輕患者的痛苦，保障患者的就醫(yī)安全。嚴(yán)格執(zhí)行每一個(gè)細(xì)微的無(wú)菌操作環(huán)節(jié)。(4)換藥時(shí)采用一次性換藥包，做到一人一包一用一丟棄，必要時(shí)添加小包裝無(wú)菌紗布、棉球、棉簽、棉墊。拆線包用后進(jìn)行初步清洗、消毒處理后送供應(yīng)室進(jìn)行高壓消毒。正確使用消毒液、引流條、敷料。嚴(yán)格按規(guī)定處置醫(yī)療廢棄物。換藥室清潔消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)要求執(zhí)行，做到徹底消毒。

3.2.5 增加患者機(jī)體抵抗力 針對(duì)患者病情、個(gè)體差異進(jìn)行相關(guān)的健康教育，在積極治療基礎(chǔ)病的同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食、休息、活動(dòng)及心理護(hù)理，增加患者機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，減少感染發(fā)生。

4 小結(jié)

門診換藥室由于其擔(dān)負(fù)任務(wù)的特殊性，有效的控制換藥室感染是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，關(guān)系到醫(yī)院的生存發(fā)展和醫(yī)護(hù)工作的質(zhì)量，需要各方面給予高度重視，尤其是護(hù)理人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，提高控制醫(yī)院感染的意識(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高工作質(zhì)量和監(jiān)測(cè)管理?yè)Q藥室感染的手段和水平，可有效的控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率［4］。

總之，我們針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況，制定行之有效的預(yù)防控制醫(yī)院感染管理制度和措施來(lái)減少醫(yī)院感染，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有效控制了換藥室的感染率，保證了患者醫(yī)療安全。

［1］ 席祖洋，郭春蘭.門診換藥室患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析與干預(yù)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(3):554-555.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB15982-1995［S］北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2004.

［3］ 張淑霞，鐘紅玲，賴 燕.門診換藥室醫(yī)院感染的易感因素及對(duì)策［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(6):405.

［4］ 李 茜，郝 花.門診換藥室交叉感染的原因分析及預(yù)防措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(6):679.