上官濤華 俞文娟

腹部外科手術(shù)后易發(fā)生切口感染，其發(fā)生率為7.75%，其中Ⅲ類切口感染發(fā)生率可達(dá)13.75%［1］。當(dāng)發(fā)生腹部切口感染時，患者換藥痛苦，抗生素使用時間延長，切口愈合時間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可引起患者的不滿意，甚至醫(yī)療糾紛。而負(fù)壓切口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是近10年來提出的切口治療新方法，被認(rèn)為是安全、有效和縮短愈合時間的切口治療新方法［2-5］?，F(xiàn)代切口愈合理論也提出，密閉、濕潤的環(huán)境可促進(jìn)切口的愈合［6］。因此，自2010年5月以來，我們把這兩方面的技術(shù)和理念結(jié)合應(yīng)用于20例腹部切口感染的處理中?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年5月我院普外科手術(shù)后發(fā)生腹部切口感染患者35例。男18例，女17例。年齡40～82歲，平均(51.5±2.8)歲。手術(shù)類型:闌尾切除術(shù)5例，結(jié)腸部分切除術(shù)12例，腸梗阻手術(shù)8例，直腸癌手術(shù)5例，膽囊切除術(shù)2例，胰十二指腸切除術(shù)3例。切口面積(35.2±5.2)cm2，持續(xù)時間(18.1±3.6)d，切口深度(2.2±0.9)cm，切口滲液量(66.4±9.6)ml/d。入選標(biāo)準(zhǔn)為:腹部切口感染，切口難愈≥2周。剔除標(biāo)準(zhǔn):有出凝血異常者，有血管或器官裸露者，有空腔臟器瘺管者，不能耐受治療或不能完成規(guī)定治療時間的患者。根據(jù)知情同意分成兩組，治療組20例由造口切口治療師采用簡易負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合濕性換藥的方法治療，對照組15例由外科醫(yī)師采用傳統(tǒng)的換藥方法治療。

1.2 材料 簡易負(fù)壓引流材料包括墻式負(fù)壓引流裝置、一次性無菌吸痰管、3 M透明貼膜、生理鹽水紗布和/或凡士林紗布。濕性換藥材料:康惠爾敷料系列。對照組換藥材料:紗布、呋喃西林溶液。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 由造口治療師對入選切口根據(jù)治療前基本情況制定負(fù)壓治療計(jì)劃，采用蔣琪霞等［7］制定的“VAC十步法操作流程”(知情同意、物品準(zhǔn)備、評估與測量、清洗和清創(chuàng)、擦干皮膚和保護(hù)、預(yù)熱儀器和準(zhǔn)備管道、放置管道和封閉切口、調(diào)節(jié)壓力和連接管道、觀察吸引效能、觀察反應(yīng)和調(diào)整體位)，其中負(fù)壓源不使用“便攜式壓力可控式負(fù)壓切口治療儀”，采用墻式負(fù)壓，壓力為 125 ～150 mmHg［8］。填充物把海藻泡膜改為生理鹽水紗布。引流管使用無菌吸痰管，根據(jù)創(chuàng)面大小剪數(shù)量不等的側(cè)孔。覆蓋敷料使用3 M透明貼膜。在患者簽署特殊治療知情同意書后，由造口切口治療師實(shí)施負(fù)壓治療，開始時保持持續(xù)負(fù)壓吸引48 h，以后可行間斷吸引。當(dāng)患者簡易負(fù)壓治療至腹部切口健康肉芽增生填充，創(chuàng)面呈100%紅色且滲液已明顯減少時［8］，停止使用負(fù)壓。如滲液相對多時可用藻酸鹽加泡沫敷料，滲液少時用水膠體敷料，5～7 d更換1次。

1.3.2 對照組 在感染期，敞開部分切口進(jìn)行清創(chuàng)，呋喃西林溶液清洗切口后，以呋喃西林濕紗布填入切口作為引流條引流滲液。根據(jù)滲液情況每天換藥2～3次。

兩組切口均每3 d記錄創(chuàng)面的大小及恢復(fù)情況，治療過程中由3名護(hù)士對創(chuàng)面進(jìn)行觀察并拍照，共同核定創(chuàng)面的愈合情況。

1.4 評價指標(biāo) 治愈:創(chuàng)面在3周內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好且無需更換敷料。顯效:滲液明顯減少，有新生的健康肉芽生長，創(chuàng)面面積縮小1/2以上，需進(jìn)一步換藥處理，切口在3～6周愈合。有效:創(chuàng)面面積縮小，有健康的肉芽生長，需進(jìn)一步換藥處理，6～13周愈合。無效:創(chuàng)面面積不縮小甚至還擴(kuò)大，創(chuàng)面不新鮮，分泌物多，經(jīng)治療13周以上仍不能愈合［9］?？傆行手钢斡?顯效+有效/總例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合的療效比較(表1)

表1 兩組創(chuàng)面愈合的療效比較 例(%)

表1顯示，治療組的總有效率95.00%明顯高于對照組的總有效率66.67%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明簡易負(fù)壓切口治療結(jié)合濕性愈合敷料的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥的治療效果。

2.2 兩組患者切口治愈時間、換藥次數(shù)、材料費(fèi)用、疼痛程度比較(表2)

表2 兩組患者治愈時間、換藥次數(shù)、材料費(fèi)用、疼痛程度比較(±s)

表2 兩組患者治愈時間、換藥次數(shù)、材料費(fèi)用、疼痛程度比較(±s)

注:1)為 t'值

組別 例數(shù) 治愈時間(d)換藥次數(shù)(次)材料費(fèi)用(元)抗生素使用時間(d)疼痛程度(分)治療組對照組t值P 20 18.1±6.2 7.8±2.3 873.2±46.5 10.6±3.6 4.2±1.3 15 37.7±8.5 40.0±6.2 1200.0±116.2 18.2±5.3 7.6±2.1 7.8983 19.15051) 10.29181) 5.05451)5.9026值＜0.001 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.001

表2顯示，治療組切口治愈時間、換藥次數(shù)、材料費(fèi)用、疼痛程度明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P ＜0.05)。

3 討論

有研究表明，切口負(fù)壓治療技術(shù)在切口上使用125 mmHg負(fù)壓時，切口血液量增加4倍，肉芽組織形成量增加63.3%［8］。本次研究的簡易負(fù)壓切口治療結(jié)合濕性換藥的治療組在使用負(fù)壓治療4 d后17例切口均呈紅色創(chuàng)面，經(jīng)5～7 d的治療健康肉芽填充切口50%以上。說明以中心負(fù)壓為負(fù)壓源，生理鹽水紗布作為創(chuàng)面填充物所產(chǎn)生的負(fù)壓環(huán)境也可達(dá)到引流滲液、壞死組織及促進(jìn)肉芽生長的作用。而傳統(tǒng)換藥方法在切口的感染期，為了更好地清除切口滲液及壞死組織，致使換藥次數(shù)增加，換藥時患者疼痛劇烈。同時根據(jù)Roveeti提出的“濕性創(chuàng)面愈合”理論，本次研究的12例治愈切口在創(chuàng)面呈100%紅色，肉芽填充至50%以上時分別使用潰瘍貼、水膠體敷料及免縫膠帶拉攏后3周內(nèi)愈合(其中1例切口二期縫合)。雖然濕性敷料較紗布成本高，但由于它造成的濕性環(huán)境可以調(diào)節(jié)氧張力與血管生長，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進(jìn)多種生長因子釋放。并且，濕性環(huán)境還促進(jìn)了肉芽生長，加快了創(chuàng)面上皮細(xì)胞的增生和移行的速度，從而盡快促進(jìn)創(chuàng)面的愈合［9］。因此大大減少了換藥次數(shù)，所以從本研究看治療組所需費(fèi)用與對照組相比，還略有優(yōu)勢。

綜上所述，簡易負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合濕性換藥處理腹部切口感染，能夠有效地縮短切口愈合時間，減少切口換藥次數(shù)，同時，簡易負(fù)壓引流技術(shù)因取材方便，易于操作，費(fèi)用低廉，患者痛苦少，效果較好，易被醫(yī)護(hù)患各方所接受，后期結(jié)合濕性換藥方法，能減少患者換藥次數(shù)及疼痛，促進(jìn)切口愈合的同時還適合患者門診換藥，加快床位周轉(zhuǎn)率及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以此方法值得在各級醫(yī)院推廣使用。

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