陳運(yùn)宜

Roy適應(yīng)模式是美國護(hù)理學(xué)家Callista Roy在1970年倡導(dǎo)的，該模式將人視為一個(gè)整體適應(yīng)的系統(tǒng)，將人的生命過程看做是對(duì)內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境刺激的適應(yīng)過程，通過生理及認(rèn)知調(diào)節(jié)機(jī)體，其目的在于改善護(hù)理對(duì)象的適應(yīng)方式，進(jìn)而通過生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴等4個(gè)方面的改善表現(xiàn)出來［1］。根據(jù)Roy適應(yīng)模式發(fā)展的不同階段，需要護(hù)理人員評(píng)估患者在各個(gè)適應(yīng)模式中的行為，并找出影響該行為的因素，如各種環(huán)境刺激［2］。Roy適應(yīng)模式已被應(yīng)用在多種急慢性疾病患者的護(hù)理，包括甲狀腺功能亢進(jìn)患者，還有人認(rèn)為同樣適用于危重患者的護(hù)理［3］。

甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血液循環(huán)豐富、血管神經(jīng)多，手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)大出血、呼吸困難、神經(jīng)損傷、甲亢危象等意外。因此，圍手術(shù)期護(hù)理直接關(guān)系著手術(shù)成?。?］。本研究對(duì)于我院行甲亢手術(shù)的患者實(shí)施Roy適應(yīng)模式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2012年3月在我科手術(shù)治療的甲亢患者87例作為干預(yù)組，其中男32例，女55例。年齡24～68歲，平均年齡(47.2±9.6)歲。病程1～22個(gè)月，平均病程(15.7±3.4)個(gè)月。文化程度:大專及以上31例，高中、中專及初中34例，小學(xué)及以下22例。所有患者溝通交流均無障礙。同時(shí)選擇2008年1月～2010年1月在我科手術(shù)治療的甲亢患者71例作為對(duì)照組，其中男26例，女45例。年齡23～69歲，平均年齡(46.8±9.7)歲。病程1～23個(gè)月，平均病程(16.2±3.3)個(gè)月。文化程度:大專及以上25例，高中、中專及初中28例，小學(xué)及以下18例。兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究均征得患者的知情同意。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予甲亢術(shù)后圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施Roy適應(yīng)模式。

1.2.1 術(shù)前干預(yù) 術(shù)前干預(yù)遵照Roy適應(yīng)模式，從生理方面、情感方面、角色功能、相互依賴方面進(jìn)行。(1)生理方面。

術(shù)前增強(qiáng)對(duì)頭頸過伸位的訓(xùn)練，向患者說明在術(shù)中需要頸仰臥位，以便充分暴露術(shù)野，便于手術(shù)?；颊哂谛g(shù)前3 d取平臥位，肩下部墊軟枕使頭向后仰，盡可能暴露頸部，抬高床頭5°～10°。逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間至每日2～3 h［4］。告知患者手術(shù)采取局部麻醉，整個(gè)過程中患者處于清醒狀態(tài)，為使醫(yī)師準(zhǔn)確了解聲帶功能，防止術(shù)中誤傷喉返神經(jīng)，患者需大聲回答醫(yī)師提問。從給藥次日起，于每天6∶00測(cè)血壓、脈搏，并計(jì)算基礎(chǔ)代謝率，將基礎(chǔ)代謝率控制在適當(dāng)范圍內(nèi)。飲食支持:加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，給予高能量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，補(bǔ)足液體。禁用濃茶、咖啡等中樞興奮性飲品。(2)情感方面。術(shù)前1 d向患者進(jìn)行健康教育，發(fā)放宣傳資料，介紹相關(guān)手術(shù)知識(shí)和麻醉知識(shí)及其效果，如禁食、術(shù)中配合、術(shù)后體位及可能出現(xiàn)的疼痛、滲血等，向家屬介紹照顧要點(diǎn)、飲食準(zhǔn)備等。主動(dòng)熱情地與患者交談，了解其心理需求，并對(duì)不同心理進(jìn)行干預(yù)。甲亢患者本身就有焦慮、敏感、急躁、多疑等心理，且大多為中青年女性，非常在意腫大的甲狀腺對(duì)外觀造成的影響，既希望手術(shù)切除，又擔(dān)心會(huì)留下瘢痕、發(fā)生手術(shù)意外，較其他患者更為焦慮、矛盾、恐懼［5］。護(hù)理人員需要深入細(xì)致地做好思想工作，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)必要性和安全性的解釋，邀請(qǐng)以往手術(shù)治愈病例與患者交流，使患者放松心情，避免情緒激動(dòng)，減輕患者的焦慮、恐懼心理。(3)角色功能方面。由健康人變成患者及生活方式改變會(huì)使患者出現(xiàn)暫時(shí)的角色不適應(yīng)，此時(shí)需積極熱情地與患者交談，消除患者的不適心理，使其盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，以正確積極的心態(tài)面對(duì)疾病和手術(shù)。(4)相互依賴方面。醫(yī)務(wù)人員緊張忙碌的工作氛圍會(huì)使患者感到孤獨(dú)、缺乏安全感，有限的親屬陪伴會(huì)使患者缺少心理和社會(huì)支持，如遇重癥患者或手術(shù)失敗的患者，其自身也會(huì)對(duì)疾病感到懼怕，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平不信賴，加之甲亢患者情緒多變，更需要積極的心理干預(yù)［5］。醫(yī)護(hù)人員要多了解患者的生活習(xí)慣和自理能力，避免與重癥患者安排在同一病房，多向患者講述成功的手術(shù)案例，告知家屬多陪伴，以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。

1.2.2 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后干預(yù)同樣從生理方面、情感方面及角色功能、相互依賴方面進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。注重對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，如術(shù)后出血、甲狀旁腺損傷以及喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理，尤其要注意甲狀腺危象的監(jiān)測(cè)。密切觀察患者術(shù)后心率、血壓、呼吸變化及切口敷料滲血情況，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、色和量，注意頸部是否腫脹。讓患者盡量避免講話，減少頸部活動(dòng)。告知患者進(jìn)食半流質(zhì)，勿食過熱食物，進(jìn)食速度不宜過快，以避免增加咽部不適，減少出血［6］。利用霧化吸入促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，床邊準(zhǔn)備急救藥品及器械，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。患者術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，將體溫控制在38℃以下，發(fā)生危象時(shí)立即搶救。

護(hù)士要及時(shí)告知患者手術(shù)情況，傳達(dá)手術(shù)過程非常順利、手術(shù)很成功等積極消息，通過給予精神安慰解除顧慮，使患者精神放松，安心休養(yǎng)?；颊邥?huì)感到切口疼痛、喉頭水腫、呼吸道分泌物增多等不適，又可能因無力咳痰而有呼吸道堵塞和梗阻窒息的危險(xiǎn)，此時(shí)需認(rèn)真傾聽患者的敘述，反復(fù)給患者講解不適的原因、咳嗽排痰的重要性，取得患者合作，協(xié)助鼓勵(lì)患者有效呼吸和排痰，從而有效預(yù)防呼吸道阻塞。

協(xié)助患者完成進(jìn)餐、排便、沐浴等生活護(hù)理，根據(jù)病情合理平衡親友探視和患者休息的時(shí)間，使患者既能靜心休養(yǎng)又與社會(huì)聯(lián)系保持暢通。患者由于聲音嘶啞、發(fā)生甲狀腺危象等而認(rèn)為手術(shù)失敗，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，需及時(shí)向患者解釋發(fā)生的原因，使其積極參與治療，通過主動(dòng)熱情的服務(wù)重建患者對(duì)護(hù)理人員的信心。

1.3 研究工具 自制問卷調(diào)查表，在術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)手術(shù)和麻醉知識(shí)了解程度的調(diào)查，內(nèi)容包括手術(shù)體位、麻醉方式、術(shù)中需要的配合、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、飲食原則，統(tǒng)計(jì)回答正確的題目數(shù)。采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)兩組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，包括軀體化、恐怖、抑郁、敵對(duì)、焦慮、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)和精神病性、人際關(guān)系敏感［7］。每條項(xiàng)目評(píng)分等級(jí)分別為(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、比較嚴(yán)重(3分)、嚴(yán)重(4分)。得分越低，表明患者心理狀態(tài)越好。出院前調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，兩組調(diào)查問卷均完全收回，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)了解情況比較(表1)

表1 兩組患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)了解情況(例)

2.2 兩組患者SCL-90評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者SCL-90評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者SCL-90評(píng)分比較(分，±s)

注:1)為 t'值

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=71)干預(yù)組(n=87)t值 P值軀體化 2.37±0.52 2.16±0.33 2.95211)＜0.05強(qiáng)迫 1.89±0.21 1.48±0.19 12.8678 ＜0.05人際關(guān)系 2.31±0.43 1.68±0.39 9.6445 ＜0.05抑郁 2.87±0.96 1.12±0.27 14.88721) ＜0.05焦慮 4.97±0.53 2.15±0.38 37.62981) ＜0.05敵對(duì) 1.52±0.65 1.50±0.11 0.25631) ＞0.05恐怖 1.93±0.47 1.89±0.37 0.58441) ＞0.05偏執(zhí) 1.75±0.62 1.31±0.36 5.29551) ＜0.05精神病性 3.68±0.75 1.34±0.58 21.55131) ＜0.05總均分 1.83±0.32 1.36±0.24 10.24571)＜0.05

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表3)

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(例)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組有2例發(fā)生甲狀腺危象，搶救成功，2例發(fā)生口唇麻木，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)后恢復(fù);干預(yù)組有1例發(fā)生口唇麻木，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)后恢復(fù)，1例發(fā)生聲音嘶啞，使用促神經(jīng)恢復(fù)的藥物后逐漸恢復(fù)。

3 討論

Roy適應(yīng)模式概念明確，符合邏輯，目前已在臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用。在觀察、評(píng)估護(hù)理對(duì)象所發(fā)生的各種行為表現(xiàn)后，對(duì)其進(jìn)行分類，找出其相關(guān)性，進(jìn)而制定護(hù)理目標(biāo)，讓護(hù)理人員促進(jìn)患者去適應(yīng)，在此過程中識(shí)別患者的各種需要和患者對(duì)需要的適應(yīng)，這對(duì)維護(hù)患者有效的適應(yīng)，幫助和支持患者創(chuàng)造性運(yùn)用自身的適應(yīng)機(jī)制，保持健康有重要的意義［8］。甲亢患者在該模式的4個(gè)方面都存在著不同程度的不適應(yīng)，應(yīng)用Roy適應(yīng)模式能夠有針對(duì)性和目的性地進(jìn)行護(hù)理，這對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)患者恢復(fù)、改善護(hù)患關(guān)系有著積極的作用。

本研究中進(jìn)行Roy適應(yīng)模式護(hù)理的患者對(duì)手術(shù)情況的知曉率較對(duì)照組高，心理狀態(tài)更好，對(duì)護(hù)理工作的滿意度也較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。應(yīng)用中注意的是術(shù)前術(shù)后均需要根據(jù)4個(gè)方面，即生理方面、情感方面、角色功能、相互依賴方面進(jìn)行，不能敷衍。術(shù)前注意告知患者情緒、性格、注意力等因素都會(huì)影響疼痛，因此患者有必要學(xué)會(huì)自我放松和轉(zhuǎn)移注意力。對(duì)精神過度緊張和失眠患者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥，使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。有些患者害怕手術(shù)后瘢痕形成影響外觀，告訴患者現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，皮內(nèi)縫合無明顯瘢痕，即使有也會(huì)逐漸減退，且可通過著裝掩蓋，不必過于擔(dān)心。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，為患者講解起身及活動(dòng)注意事項(xiàng)，傳授有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)［9］?；颊咝g(shù)后多有疼痛、體位不適等感受，護(hù)士應(yīng)給予患者人性化的關(guān)懷和適當(dāng)?shù)陌参?，多與患者溝通，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心感受，以便護(hù)士及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)。同時(shí)鼓勵(lì)患者親人多陪伴，減輕患者的孤獨(dú)感，盡量滿足患者的合理要求，保持照顧患者的耐心［10］。出院指導(dǎo)時(shí)提醒患者保持輕松的心情，避免情緒激動(dòng)，積極參加社會(huì)活動(dòng)，定期隨訪復(fù)查，并叮囑復(fù)查時(shí)間，使患者自始至終享受貼心細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，滿足其心理需求。

總之，本研究說明臨床護(hù)理工作中運(yùn)用Roy適應(yīng)模式能有效提高甲亢患者圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，保證手術(shù)成功，并促進(jìn)患者康復(fù)。

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