陳昌毅，黃滿華，王遠(yuǎn)梅，熊浩，胡新杰

前列腺癌是前列腺中最常見的惡性腫瘤，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的逐漸西方化，我國的前列腺癌發(fā)展形勢將更加嚴(yán)峻。MRI具有較高的軟組織分辨力，可進(jìn)行多方位成像，是前列腺癌的理想檢查方法[1]。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前唯一能夠測定活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運動的無創(chuàng)性檢查方法?；铙w中水分子所在的組織不同，即所處的微環(huán)境不同，其擴(kuò)散能力也不同，DWI檢查能將這種擴(kuò)散能力轉(zhuǎn)化為圖像并計算表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，有助于病變的定性診斷[2]。血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是前腺癌的特異性標(biāo)志物，有助于前列腺癌的診斷。本研究旨在探討各期前列腺癌ADC值與PSA濃度的相關(guān)性。

材料與方法

1.研究對象

搜集我院2009年1月－2012年3月經(jīng)病理證實的36例前列腺癌患者，平均年齡50.4歲。所有病例均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（20例）或經(jīng)手術(shù)病理證實（16例）。

2.MRI成像方法

MR平掃：采用GE signa1.5TMR成像儀行橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI、T2WI檢查，視野25cm×25cm，矩陣256×256mm，層厚4mm，層間距1mm。掃描前囑患者檢查前一天進(jìn)食少渣食物，檢查前適度充盈膀胱，患者取仰臥位，盆腔相控陣線圈，掃描中心位于恥骨聯(lián)合上2cm處。

DWI采用單次激發(fā)SE－EPI加脂肪抑制序列，TR 3200ms，TE 94ms，翻轉(zhuǎn)角90°，視野25cm×25cm，矩陣128×128，層厚4mm，層間距1mm。分別在SE序列180°脈沖前后施加梯度擴(kuò)散因子，b值＝600s／mm2。取層面選擇、頻率編碼、相位編碼三個方向，共同經(jīng)計算機(jī)處理得到ADC圖。

3.前列腺癌臨床分期

目前前列腺癌臨床采用兩種分期方法：Whitmore－Jewett分期和TNM 法。Whitmore－Jewett分期分為 A、B、C、D四期[3]。A 期：未觸及腫塊，偶然發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的隱性灶，A1為局限性，A2為彌漫性。B1期：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)，累及一葉，腫瘤直徑＜1.5cm；B2期：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)，累及二葉，腫瘤直徑＞1.5cm。C期：腫瘤穿破前列腺包膜，C1期可見包膜外小病灶，C2期腫瘤侵犯精囊、膀胱、直腸、壁等。D1期：上述任何一種情況伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)；D2期：上述任何一種情況伴包括骨盆骨轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期中T1期為組織學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌；T2期：腫瘤局限于腺體內(nèi)；T3期：腫瘤侵犯前列腺頂部或侵犯被膜以外、膀胱頸部或精囊，但腫瘤尚未固定；T4期：腫瘤已固定或侵犯T3以外的鄰近結(jié)構(gòu)或器官，出現(xiàn)淋巴結(jié)或骨轉(zhuǎn)移[4]。有文獻(xiàn)顯示MRI檢查在前列腺癌TNM分期中是最精確且最常用的方法。本研究采用TNM分期。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

36例前列腺癌患者根據(jù)其MR影像表現(xiàn)，按TNM分期法進(jìn)行分期，其中T2期22例（圖1）、T3期6例（圖2）、T4期8例（8例均發(fā)生骨盆骨轉(zhuǎn)移）。PSA濃度為5.1～430.0ng／ml，平均120.0ng／ml。所有病例均累及外周帶，T2WI在高信號外周帶內(nèi)見結(jié)節(jié)樣或片狀信號減低區(qū)，部分病例表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)外周帶信號彌漫性減低。12例同時累及外周帶和中央帶，T2WI上表現(xiàn)為較大的低信號腫塊，累及大部分腺體組織，邊緣多呈結(jié)節(jié)狀，累及中央帶的部分難以確定其范圍。所有病例病灶組織DWI成像時均表現(xiàn)為高信號。ADC值為（0.26～0.98）×10－3mm2／s，各期前列腺癌之間的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PSA濃度隨著腫瘤分期的增加而增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.02，表1）。

圖1 前列腺癌，T2a期，PSA值76.8ng／ml。a）MRI示前列腺外周帶局限性高信號（箭）；b）前列腺癌ADC圖，ADC值為0.68×10－3 mm2／s；c）鏡下可見實性結(jié)構(gòu)（×200，HE）。 圖2 前列腺癌T3期，PSA濃度312.1ng／ml。a）MRI示外周帶前部高信號（箭），局部包膜受侵；b）前列腺癌ADC圖，外周帶前部病灶A(yù)DC值為0.714×10－3 mm2／s；c）鏡下可見腺體呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（×200，HE）。

表1 36例前列腺癌ADC及PSA值

對各期ADC值和PSA濃度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明T2期ADC值和PSA濃度之間呈負(fù)相關(guān)，r＝－0.638，P＜0.01；T3期 ADC值和PSA濃度之間呈負(fù)相關(guān)，r＝－0.674，P＜0.01；T4期 ADC值和PSA濃度之間呈負(fù)相關(guān)，r＝－0.731，P＜0.01。

討 論

擴(kuò)散是指分子的隨機(jī)側(cè)向運動，即布朗運動。DWI是在T2WI序列180°脈沖前后加上兩個對稱的擴(kuò)散梯度敏感脈沖。對于靜止（擴(kuò)散低）的水分子，第一梯度脈沖所致的質(zhì)子自旋去相位會被第二梯度脈沖再聚焦，信號不降低；而對運動（擴(kuò)散強(qiáng)）的水分子，第一梯度脈沖所致的質(zhì)子去相位離開了原來的位置，不能被第二梯度脈沖再聚焦，信號降低。DWI與回波平面成像（echo planar imaging，EPI）技術(shù)結(jié)合使用可以減少成像時間，消除生理活動（呼吸、脈搏）所造成的ADC值下降。組織中水的擴(kuò)散可以直接反映其內(nèi)在組織環(huán)境，如組織微細(xì)結(jié)構(gòu)、水分子結(jié)合程度、蛋白質(zhì)聚焦程度、水環(huán)境中的大分子等。腫瘤中水的擴(kuò)散可反映其營養(yǎng)成分的輸送、清除過程，DWI通過組織內(nèi)微環(huán)境中水分子的擴(kuò)散特性，反應(yīng)不同組織的空間結(jié)構(gòu)信息[5]。ADC值是評價組織微環(huán)境流動效應(yīng)的定量指標(biāo)，組織的微觀結(jié)構(gòu)直接影響著擴(kuò)散程度，在前列腺疾病診斷和鑒別診斷中有較高價值[6]。在動物腫瘤模型中擴(kuò)散參數(shù)（ADC值）的測量已顯示了其應(yīng)用潛力，如提供腫瘤形態(tài)全貌、腫瘤壞死信息等，作為一種無創(chuàng)性檢查方法，DWI可評估腫瘤的化療、放療療效[7]。

前列腺癌通常由眾多較小、緊密排列的腫瘤上皮細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密度大，且腫瘤細(xì)胞有著比正常細(xì)胞更多的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的膜結(jié)構(gòu)，另外，由于腫瘤細(xì)胞的增殖，細(xì)胞外間隙受壓、扭曲、變小，細(xì)胞外間隙水分子的擴(kuò)散運動受到限制，這些原因造成了腫瘤區(qū)水分子擴(kuò)散運動的減弱，從而使ADC值下降，本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符[8-10]。

不同級別前列腺癌的生物學(xué)特征存在較大的差異，分化高的前列腺癌的細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)的異型性小，細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能更接近于正常前列腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞代謝及增殖相對較慢，對于血液供應(yīng)的需求相對較低；分化低的前列腺癌細(xì)胞在功能與形態(tài)上與正常前列腺上皮細(xì)胞差異大，細(xì)胞密度及核漿比增大，細(xì)胞增殖速度快、排列緊密、代謝旺盛，對血液供應(yīng)需求增加。腫瘤ADC值下降也可從影像學(xué)角度反應(yīng)出癌組織血液供應(yīng)與細(xì)胞增殖之間的相對平衡關(guān)系[11]。本研究顯示腫瘤組織ADC值與TNM分期無明顯相關(guān)性，可能是由于前列腺癌組織內(nèi)細(xì)胞空間排列及間質(zhì)成份不均勻，同時ADC值受多種因素干擾所致。

正常情況下，PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，直接分泌到前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，它的正常功能是幫助精液凝塊水解液化，與男性生育功能有關(guān)。正常的前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周圍存在血－上皮屏障，避免前列腺上皮產(chǎn)生的PSA直接進(jìn)入血液之中，從而維持了血液中PSA的低濃度。一般認(rèn)為，血清PSA濃度＜4ng／ml為正常，＞10ng／ml則患前腺癌的危險性增加。當(dāng)前列腺發(fā)生癌變時可破壞血－上皮屏障，同時癌細(xì)胞分泌的PSA增多，致使更多的PSA直接進(jìn)入血液內(nèi)。前列腺癌惡性程度越高，對于正常前列腺組織的破壞越大，血液中PSA濃度越高。Ceriani等[12]認(rèn)為前列腺癌PSA的升高與前列腺被侵犯程度及病理分期密切相關(guān)，前列腺癌的分期越晚，前列腺正常的生理屏障破壞越嚴(yán)重，導(dǎo)致更多的PSA滲透至血液循環(huán)中，血清PSA濃度就越高，與本研究顯示的PSA濃度與前列腺TNM分期呈正相關(guān)相一致。

本研究顯示前列腺癌ADC值與腫瘤TNM分期之間無相關(guān)性，PSA濃度與腫瘤TNM分期呈正相關(guān)。ADC值與PSA濃度在前列腺癌各期之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。鄭祥毅等[13]研究發(fā)現(xiàn)血清PSA濃度與腫瘤Gleason評分、臨床分期呈正相關(guān)性，與本組研究結(jié)果一致。

磁共振DWI成像和PSA濃度測量有利于前列腺癌的診斷和分期，還可根據(jù)ADC值和PSA濃度的變化情況對前列腺癌的生物學(xué)特征進(jìn)行初步評估。

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