楊峰，查云飛，周靜然，葉明

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一，發(fā)病率達(dá)6%[1]。急性闌尾炎的診斷通常依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，大部分均可以得到明確診斷，但是約有三分之一的急性闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，需要進(jìn)行鑒別診斷。多層螺旋CT診斷闌尾炎已經(jīng)得到廣泛臨床應(yīng)用，但CT增強(qiáng)掃描成本高、輻射劑量大、且有過敏風(fēng)險(xiǎn)。筆者回顧性分析98例因臨床懷疑急性闌尾炎而行CT平掃及增強(qiáng)檢查的成人患者的資料，比較單純CT平掃和CT平掃結(jié)合增強(qiáng)在診斷急性闌尾炎中的差異，探討CT平掃對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

材料與方法

搜集本院2008年5月－2012年5月臨床懷疑急性闌尾炎而行CT掃描的98例成人患者的病例資料，其中男43例，女55例，年齡16～67，平均25.8歲?；颊呔懈雇椿蛴蚁赂固弁床∈?，同時(shí)伴有發(fā)熱71例、惡心嘔吐42例、白細(xì)胞總數(shù)升高78例、右下腹壓痛75例以及反跳痛和肌緊張31例。

98例患者均行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。采用GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)，先平掃后增強(qiáng)掃描。應(yīng)用高壓注射器將非離子型對(duì)比劑（碘海醇350）經(jīng)手背靜脈或肘靜脈注入，流率3～4mL／s，劑量1.0～1.5mL／kg，25s后行動(dòng)脈期掃描，60s后行靜脈期掃描，懷疑右下腹包塊者延遲120s行延遲期掃描。掃描范圍自腰3椎體下緣至恥骨聯(lián)合，17例患者行全腹部掃描。掃描條件：120kV，200mAs，層厚5mm，重建間隔0.625mm，螺距1.375，床進(jìn)速為55mm／r，標(biāo)準(zhǔn)重建模式。得到原始圖像后傳至工作站GE ADW4.3進(jìn)行后處理重組（主要為MPR及CPR法），充分顯示闌尾的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織。適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位及層厚，以更好地顯示闌尾及其周圍脂肪、腸系膜及腹部筋膜的情況。由兩位高年資放射科醫(yī)師分別對(duì)單純CT平掃及平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描圖像采用盲法進(jìn)行診斷。以手術(shù)和臨床隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄單純平掃組和平掃結(jié)合增強(qiáng)組診斷闌尾炎的例數(shù)，比較兩者診斷急性闌尾炎的差異，采用χ2檢驗(yàn)（α＝0.05）。

結(jié) 果

98例患者中54例行手術(shù)治療，47例證實(shí)為急性闌尾炎，7例病理診斷為正常闌尾（因臨床懷疑而行手術(shù)治療）。按其手術(shù)、病理所見分為：闌尾充血、水腫4例，單純性闌尾炎12例（圖1），闌尾炎伴闌尾周圍炎17例（圖2、3），闌尾壞疽、穿孔伴周圍炎8例（圖4、5），闌尾膿腫6例（圖6）。7例正常闌尾中盲腸憩室炎2例，回腸末端炎1例，盲腸炎1例，盆腔炎1例，無異常發(fā)現(xiàn)2例。另外有44例未行手術(shù)治療，其中26例以腹部疼痛等其他原因出院，18例臨床和生物學(xué)隨訪后癥狀緩解而無特殊診斷出院。

單純平掃組診斷急性闌尾炎46例，其中3例為假陽(yáng)性，2例為盲腸憩室炎，1例為回腸末端炎；4例未能診斷（表1）。平掃診斷急性闌尾炎的敏感度為91.5%、特異度為57.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.5%，陰性預(yù)測(cè)值為50.0%，符合率為87.0%。平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描正確診斷急性闌尾炎45例，2例未能診斷。平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描診斷急性闌尾炎的敏感度為95.7%、特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為77.8%，符合率為96.3%（表2）。兩者對(duì)急性闌尾炎的診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.20，P＞0.05）。

表1 單純CT平掃組診斷急性闌尾炎情況 （例）

表2 CT平掃結(jié)合增強(qiáng)組診斷急性闌尾炎情況 （例）

討 論

圖1 急性闌尾炎。a）CT平掃示闌尾壁增厚（箭）；b）增強(qiáng)掃描示闌尾壁均勻強(qiáng)化（箭）。 圖2 急性闌尾炎。a）CT平掃示闌尾壁增厚（箭），周圍筋膜增厚；b）冠狀面重組圖像示闌尾增粗（箭）。 圖3 急性闌尾炎。a）CT平掃示闌尾增粗，其內(nèi)可見結(jié)石影，周圍脂肪間隙模糊（箭）；b）增強(qiáng)掃描示環(huán)形增厚的闌尾壁（箭），周圍可見滲出。

圖4 急性闌尾炎。a）平掃示闌尾管腔擴(kuò)張，壁增厚（箭），周圍脂肪間隙模糊；b）平掃CPR圖像示闌尾全貌（箭），盲腸肥厚；c）增強(qiáng)掃描CPR圖像示闌尾明顯增粗，管壁強(qiáng)化（箭）。 圖5 急性闌尾炎，平掃示闌尾增粗（長(zhǎng)箭），周圍筋膜增厚，可見氣泡影（短箭）。 圖6 急性闌尾炎。a）平掃示闌尾周圍膿腫形成（箭）；b）增強(qiáng)掃描示膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化（箭）。

闌尾起自盲腸下端內(nèi)后側(cè)壁，長(zhǎng)約6～8cm，直徑一般不超過6mm。闌尾全部為腹膜包繞，并具有三角形的闌尾系膜，由于闌尾系膜常較闌尾短，致使闌尾多呈蚯蚓狀蜷曲。闌尾的位置變異較大，可隨盲腸的位置變化，以臍水平線和髂前上棘間連線將闌尾根部的位置分為高、中、低位；另一方面闌尾本身也有多種位置變化，如可位于盲腸后、盲腸下，回腸前、回腸后以及向內(nèi)下伸向小骨盆緣等。有20%～33%的急性闌尾炎患者由于闌尾及其尖端的位置變異及病變所處的階段不同，臨床表現(xiàn)各異，易被誤診為其它疾病，延誤診斷可發(fā)生闌尾穿孔、闌尾膿腫形成等并發(fā)癥[2]。CT具有較高的分辨力和良好的解剖結(jié)構(gòu)顯示能力，逐漸成為急性闌尾炎診斷中極為重要的檢查手段。

急性闌尾炎的主要CT征象：①闌尾腫大，管壁增厚，管腔擴(kuò)張，直徑大于6mm（圖1）；②闌尾腔內(nèi)可見積液、積氣及糞石（圖3）；③闌尾周圍炎，表現(xiàn)為回盲部或闌尾周圍出現(xiàn)片狀或條線狀密度增高影，脂肪間隙模糊，局部筋膜增厚（圖2）；④回盲部腸壁增厚，表現(xiàn)為回腸末端或盲腸壁局限性增厚，盲腸末端局部腸壁增厚（圖4）；⑤闌尾膿腫，是急性闌尾炎壞疽穿孔后導(dǎo)致大網(wǎng)膜、腸系膜、腸袢將闌尾包裹、粘連而形成的炎性腫塊，這時(shí)往往炎癥程度較重，闌尾的形態(tài)無法正常顯示，表現(xiàn)為中心為液體密度的團(tuán)塊影，壁厚，可出現(xiàn)液氣平面[3]（圖5、6）。CT診斷急性闌尾炎的價(jià)值主要有以下幾點(diǎn)：①有助于急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CT診斷急性闌尾炎符合率高，而多層螺旋CT多平面重組對(duì)急性闌尾炎的診斷更有 幫 助[4-5]，對(duì)于闌尾穿孔的診斷符合率可達(dá)96.1%[6]。對(duì)于右下腹痛患者CT檢查闌尾未見顯示，可以排除急性闌尾炎[7]。②有助于急性闌尾炎患者術(shù)前評(píng)估，術(shù)前CT檢查可以提高闌尾炎患者的預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果表明，CT平掃結(jié)合增強(qiáng)診斷急性闌尾炎的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均優(yōu)于CT平掃，但兩者診斷急性闌尾炎的效果差異無顯著性意義。CT平掃及增強(qiáng)均能反映急性闌尾炎本身和繼發(fā)改變，可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾、闌尾結(jié)石以及闌尾周圍炎（周圍脂肪間隙模糊、局部筋膜增厚、盲腸肥厚）。闌尾穿孔后導(dǎo)致周圍周圍組織粘連時(shí)，闌尾的形態(tài)顯示不清，這時(shí)單純平掃診斷急性闌尾炎就有一定的局限性，增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值即可體現(xiàn)[9-10]，它可以使闌尾壁及膿腫壁強(qiáng)化，有助于區(qū)分增厚的闌尾壁與積聚于闌尾腔的液體，有利于膿腫壁的觀察，對(duì)炎性包塊與腫瘤的鑒別診斷有幫助。本組有2例急性闌尾炎患者右下腹可見包塊而闌尾顯示不清，平掃考慮為腫瘤性病變，增強(qiáng)掃描因發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁及不強(qiáng)化的膿腫腔而正確診斷了急性闌尾炎。

7例手術(shù)病理診斷正常闌尾中，1例盲腸炎、1例盆腔炎及2例無異常發(fā)現(xiàn)CT平掃及增強(qiáng)掃描均正確診斷；另外3例（2例盲腸憩室炎，1例回腸末端炎）為單純平掃組假陽(yáng)性診斷，而增強(qiáng)掃描組則正確診斷。筆者分析盲腸憩室炎及回腸末端炎均可以引起回盲部周圍炎癥而誤診為闌尾炎，增強(qiáng)掃描可以顯示臨近憩室的結(jié)腸壁、周圍筋膜增厚及回腸末端局限性腸壁增厚，且周圍脂肪間隙密度較闌尾周圍密度高，有利于疾病的診斷。但是增強(qiáng)掃描使用了對(duì)比劑，而且還增加了一期腹部掃描，使患者接受的輻射劑量增加。Brenner等[11]研究結(jié)果顯示，一次經(jīng)典腹部CT掃描的劑量至少相當(dāng)于拍一次正位腹部平片的50倍。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)提出[12]，接受X射線照射劑量每增加1mSv（millisievert）將增加5／100000的惡性腫瘤的發(fā)病率，在發(fā)達(dá)國(guó)家CT被認(rèn)為是造成醫(yī)源性輻射最主要的原因。因此筆者認(rèn)為，診斷急性闌尾炎可常規(guī)采用CT平掃，當(dāng)出現(xiàn)闌尾顯示不清、右下腹包塊形成需要鑒別診斷時(shí)再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

本研究中有兩例急性闌尾炎患者CT平掃及平掃結(jié)合增強(qiáng)均未正確診斷急性闌尾炎，手術(shù)病理證實(shí)為急性單純性闌尾炎。分析原因：患者為闌尾炎早期階段，且體型較為瘦小，腹部缺少脂肪襯托，闌尾未見明確顯示，闌尾周圍亦未見明顯滲出表現(xiàn)。因此對(duì)于那些CT表現(xiàn)陰性而臨床癥狀明顯的患者應(yīng)隨訪觀察，以便明確診斷。

總之，對(duì)于診斷急性闌尾炎，64層螺旋CT平掃和平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描這兩種方法無顯著差異，平掃可以快速準(zhǔn)確地顯示急性闌尾炎及其并發(fā)癥，而且操作簡(jiǎn)便無對(duì)比劑過敏之憂，費(fèi)用少，輻射劑量低，特別適用于病情危急的急腹癥患者，可以作為懷疑急性闌尾炎而臨床表現(xiàn)不典型患者的首選檢查方法。

[1]Puylaert JB.Acute appendicitis：US evaluation using graded compression[J].Radiology，1986，158（2）：355－360.

[2]周根全，何之彥，劉愛群，等.非增強(qiáng)螺旋CT掃描對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2003，22（9）：758－760.

[3]王康，趙澤華，王之，等.應(yīng)用多層螺旋CT多方位重建技術(shù)診斷急性闌尾炎的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39（2）：177－180.

[4]Kim YJ，Kim JE，Kim HS，et al.MDCT with coronal reconstruction：clinical benefit in evaluation of suspected acute appendicitis in pediatric patients[J].AJR，2009，192（1）：150－152.

[5]王禮同，薛貞龍，李澄，等.MSCT多平面及曲面重組技術(shù)診斷急性闌尾炎[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（6）：643－646.

[6]Tsuboi M，Takase K，Kaneda I，et al.Perforated and nonperforated appendicitis：deect in enhancing appendiceal wall－depiction with multi－detector row CT[J].Radiology，2008，246（1）：142－147.

[7]Ganguli S，Raptopoulos V，Komlos F，et al.Right lower quadrant pain：value of the nonvisualized appendix in patients at multidetector CT[J].Radiology，2006，241（1）：175－180.

[8]Raman SS，Osuagwu FC，Kadell B，et al.Effect of CT on false positive diagnosis of appendicitis and perforation[J].N Engl J Med，2008，358（9）：972－973.

[9]Pickhardt PJ，Levy AD，Rohrmann CA，et al.Primary neoplasms of the appendix manifesting as acute appendicitis：CT findings with pathologic comparison[J].Radiology，2002，224（3）：775－781.

[10]Kamel IR，Goldberg SN，Keogan MT，et al.Right lower quadrant pain and suspected appendicitis：nonfocused appendicerl CT review of 100cases[J].Radiogy，2000，217（1）：159－163.

[11]Brenner DJ，Hall EJ.Computed tomography——an increasing source of radiation exposure[J].N Engl J Med，2007，357（22）：2277－2284.

[12]Kennedy TC，Miller Y，Prindiville S.Screening for lung cancer revisited and the role of sputum cytology and fluorescence bronchoscopy in a high－risk group[J].Chest，2000，117（Supple）：S72－S80.